（2013）静民二（商）初字第1134号
裁判日期: 2013-11-20
公开日期: 2014-11-26
案件名称
昆山金环电子材料有限公司与中国平安财产保险股份有限公司上海分公司、中国平安财产保险股份有限公司财产保险合同纠纷一审民事判决书
法院
上海市静安区人民法院
所属地区
上海市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
昆山金环电子材料有限公司,中国平安财产保险股份有限公司上海分公司,中国平安财产保险股份有限公司
案由
财产保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第八条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款，第一百四十四条
全文
上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2013）静民二（商）初字第1134号原告昆山金环电子材料有限公司。法定代表人范雪锋。委托代理人杨前明，江苏海联海律师事务所律师。被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司。负责人吴军。委托代理人黄勐，上海明伦律师事务所律师。被告中国平安财产保险股份有限公司。法定代表人孙建平。原告昆山金环电子材料有限公司诉被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称：平安上海分公司）、被告中国平安财产保险股份有限公司（以下简称：平安公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2013年7月26日受理后，依法由审判员李伟民独任审判，于同年8月16日公开开庭进行了审理。原告委托代理人杨前明；被告平安上海分公司委托代理人黄勐到庭参加诉讼。被告平安公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼。2013年10月25日组成合议庭，于同年11月1日公开开庭进行了审理。原告委托代理人杨前明；被告平安上海分公司委托代理人黄勐到庭参加诉讼。被告平安公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2011年9月20日，原、被告订立《雇主责任保险》，保险期限从2011年9月21日起至2012年9月20日止。同年9月27日，原告向被告支付保险费人民币（下币种同）41，118.24元。2012年2月20日，原告新员工李明坤入职，同年3月1日，李明坤右示指受工伤入院治疗，原告遂向被告报案。2012年9月13日，李明坤被认定工伤九级。原告向李明坤支付185，366.58元。2013年2月1日，被告出具理赔通知书，认为李明坤在2012年3月1日出险，3月19日上传批单加保，批单从2012年3月16日生效，该事故保险责任不成立。原告经与被告交涉无果，遂起诉，要求判令被告支付原告保险赔偿金199，086.32元（其中：意外工伤医疗费11，223.50元；误工费3，866.70元；床位补贴660元；工伤伤残费183，336.12元），本案诉讼费用由被告承担。原告为证明其主张，向本院提供以下证据予以证明：1、保险合同（保单、保单明细、保险条款）及发票，证明原、被告双方之间的保险合同关系；2、李明坤劳动合同、未缴纳社保证明，证明李明坤系原告员工；3、出险报案表、病历、出院记录、治疗费凭证、清单，证明李明坤出险的事实；4、保险加、退保资料，证明原告按合同约定为员工办理保险手续；5、工伤认定书、鉴定结论通知、仲裁裁决书、理赔通知书及付款凭据，证明原告按相关文书，原告己向李明坤履行付款义务；6、理赔通知书，证明被告拒赔的事实；7、原告其他员工有相似情况出险后，被告己予理赔的资料，证明被告本案拒赔无理。被告平安上海分公司辩称，对事故经过及责任认定无异议。但原告员工李明坤是在2012年3月1日出险，被告于同年3月19日收到原告加保申请，保单上写明从2012年3月16日起生效，李明坤出险时不在加保时间段内，因此拒赔。被告并认为工伤伤残费应为180，832.32元）被告平安上海分公司对原告提供的证据质证后表示：对证据真实性无异议，但认为证据3中治疗费凭证部分系收据，对收据所记载的金额447.14元不认可；证据7与本案无关联性，不能作为本案理赔依据。被告平安上海分公司向法庭出示雇主责任保险投保单，证明原告投保时，被告就合同条款及免责条款向原告作了说明，并经原告盖章确认。原告对被告平安上海分公司提供的证据质证后表示：对证据的真实性无异议，但原告认为该条款系格式条款，不存在免责事由，该免责条款对原告不产生效力。原告并当庭表示认可工伤伤残费应为180，832.32元。诉请遂变更为要求判令被告支付原告保险赔偿金196，135.38元。被告平安公司未答辩亦未向法庭出示证据。经审理查明，2011年9月20日，原告向被告投了《雇主责任险》，保单号为XXXXXXXXXXXXXXXXXXX3；保险期限自2011年9月21日至2012年9月20日止；保险项目：意外身故及残疾、误工费、工伤和意外医疗费、一次性伤残就业补助金、一次性伤残医疗补助金、住院津贴、住院伙食补助金、生活护理费、转院费用（一次性）、雇主法律责任；计划保险员工88人；保费计41，118.24元。《雇主责任险》条款扩展条款明细第四项规定：“本保险单扩展承保被保险人在保险期间内的新员工。被保险人应在新员工入职后的30天内，及时向保险公司申报新员工的投保信息及补缴相应的保费”。《雇主责任险》保险责任：“在保险期间内，被保险人的雇员在受雇过程中，从事本保险单所载明的被保险人的业务有关工作时，因遭受意外事故所致受伤、死亡，或患与业务有关的职业性疾病所致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的下列经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿”。2012年2月23日，原告与李明坤订立《全日制劳动合同书》，约定劳动合同自2012年2月23日至2013年2月28日止；从事作业员，合同履行地为昆山。原告未为李明坤缴纳社会保险。同年3月1日夜，李明坤在加班时发生伤害事故致右示指受伤。2012年3月16日，原告向被告提交批改申请书，申请事由从2012年3月16日起至2012年9月20日止；加保总人数40人（其中第34人系李明坤）；退保总人数7人。同月22日被告对原告前述申请作出批单，表示兹经原告申请，被告同意涉案保险单项下的投保人员从2012年3月16日起做如下更改：增加40人，减少7人，详见清单。鉴于上述情况，原告应支付上笔保费，计算如下：（356.97加491.76乘以32）乘以188除以365等于8289.15，除本条款规定外，本保险单所载其他条件不变。本批单保费一次性付清，缴费时间为2012年3月19日到2012年3月30日。嗣后，原告按前述批单确认的金额支付了相应保费。2012年7月4日，昆山市人力资源和社会保障局出具（昆）工伤认字（2012）第03725号工伤认定决定书，决定：认定李明坤受到的伤害为工伤。2012年9月13日，苏州市劳动能力鉴定委员会出具（2012）工（昆）第02853号苏州市劳动能力鉴定结论通知，核准李明坤伤残等级符合玖级。2013年1月11日，昆山市劳动人事争议仲裁委员会出具昆劳人仲案字（2013）第121号仲裁裁决书，裁决原告支付李明坤一次性伤残补助金20，503.80元；一次性工伤医疗补助金111，172.32元；一次性伤残就业补助金51，660元；鉴定费230元；工伤停工留薪期工资差额1，800.46元；共计185，366.58元。嗣后，原告向被告理赔。2013年2月1日，被告向原告出具理赔通知书，核定：此次事故员工李明坤在2012年3月1日出险，2012年3月19日上传批单加保，批单从2012年3月16日起生效，非被告保险责任。因此，此次事故保险责任不成立，被告无法赔付。另查，雇主责任保险投保单中特别约定：“本公司确认己收到了《平安雇主责任条款》及附加条款，且贵公司己向本公司详细介绍了条款的具体内容，特别就该条款中有关免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人及被保险人义务），以及付费约定的内容做了明确说明，本公司己完全理解，并同意投保”。前述特别约定的文字被告在该投保单上用加粗、加黑予以提示。原告在该处盖章确认。审理中，被告平安上海分公司表示如在保险期间内，按《雇主责任险》保险项目约定，确认李明坤一次性伤残补助金18，000元；一次性工伤医疗补助金111，172.32元；一次性伤残就业补助金51，660元，共计180，832.32元。对误工费3，866.70元；床位补贴660元金额无异议。原告主张的意外工伤医疗费11，223.50元（其中：发票金额10，776.36元；另收据金额447.14元），对该费用，被告表示只认可发票金额10，776.36元。对此，原告表示主张医疗费金额为10，776.36元。原告按上述仲裁裁决确认的金额，己于3013年3月13日前向李明坤支付185，366.58元。以上事实，有原、被告提供的证据及当事人陈述为证，本院予以确认。本院认为，原、被告间签订的保险合同合法有效，双方应予遵守。《雇主责任险》保险责任约定在保险期间内，原告的雇员在受雇过程中，从事保险单所载明的原告的业务有关工作时，因遭受意外事故所致受伤、死亡，或患与业务有关的职业性疾病所致伤残或死亡，被告按照保险合同约定负责赔偿。原告雇员李明坤于2012年3月1日加班时发生伤害事故致右示指受伤。原告为其雇员李明坤加保的保险期间为2012年3月16日起至2012年9月20日止，保费亦按此保险期间计付，此系原告意思自治，且被告予以认定。该保险期间成为原、被告一致意思自治。故原告雇员李明坤的出险时间不在合同约定的保险期间内。系争合同约定了扩展承保原告在保险期间内的新员工条款，原告应在新员工入职后的30天内，及时向被告申报新员工的投保信息及补缴相应的保费。现原告以对该条款理解有歧义，且为免责条款，要求被告履行赔付义务。但原告在雇主责任保险投保单上盖章确认：被告己向原告详细介绍了条款的具体内容，特别就该条款中有关免除保险人责任的条款，以及付费约定的内容做了明确说明，原告己完全理解。故本院对原告此节事实诉称的理由难以采信。被告平安公司经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭，应予缺席判决。据此，根据《中华人民共和国合同法》第八条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条的规定，判决如下：原告昆山金环电子材料有限公司之诉，不予支持。案件受理费人民币4，281.70元，由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长 李伟民审 判 员 郭大梁人民陪审员 陈荣芬二〇一三年十一月二十日书 记 员 徐健敏附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。……二、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。 搜索“”