（2013）柳市民二终字第238号
裁判日期: 2013-11-20
公开日期: 2014-10-31
案件名称
彭晓安、中国太平洋财产保险股份有限公司柳州市城中支公司保险合同纠纷民事判决书
法院
广西壮族自治区柳州市中级人民法院
所属地区
广西壮族自治区柳州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
彭晓安,中国太平洋财产保险股份有限公司柳州市城中支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
广西壮族自治区柳州市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）柳市民二终字第238号上诉人（一审原告）：彭晓安。委托代理人：陈定中，广西信和律师事务所律师。委托代理人：郭磊，广西信和律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司柳州市城中支公司。负责人：杨柳青，该公司经理。委托代理人：颜钊，广西汇力律师事务所律师。上诉人彭晓安因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司柳州市城中支公司（以下简称太保城中支公司）保险合同纠纷一案，不服广西壮族自治区柳州市柳北区人民法院（2012）北民二初字第628号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年9月2日受理后，依法组成合议庭于2013年10月16日公开开庭审理了本案。上诉人彭晓安及委托代理人陈定中、郭磊、被上诉人太保城中支公司的委托代理人颜钊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审法院经审理查明：案外人莫某购买了太保城中支公司一张“随心保”激活式保险卡，在太保城中支公司处投保营运车客户专用保险-驾意险。被保险人彭晓安，保险金额为：身故、残疾、烧伤300000元、意外骨折脱位20000元、意外医疗30000元、意外住院津贴100元／天，保险期间从2011年8月19日零时起至2012年8月18日24时止。2011年11月23日19时，彭晓安驾驶车辆桂BK06**由桂林往融安方向行驶至省道306线108公里＋800米路段时，车辆驶出道路向左侧翻车，造成彭晓安受伤、车辆损坏、公路设施及车上货物损坏的交通事故。融安县公安局交通管理大队认定彭晓安承担事故的全部责任。事故发生后，彭晓安入融安县人民医院、柳州市柳铁中心医院治疗，共住院16天，支付医疗费28430.02元。之后，彭晓安向太保城中支公司提出索赔申请。太保城中支公司审核后，在彭晓安支付的医疗费28430.02元的基础上扣除了3914.19元和绝对免赔额100元后，按80%的比例赔付彭晓安医疗费19516.66元，并赔付住院津贴1600元、意外骨折脱位险1500元，共计赔付彭晓安保险金22616.66元。彭晓安接受太保城中支公司赔付的保险金后，对太保城中支公司赔付的住院津贴1600元无异议，但认为交通事故造成彭晓安残疾，太保城中支公司应赔偿彭晓安残疾赔偿金。故彭晓安委托柳州市明桂司法鉴定中心对是否残疾进行司法鉴定。2012年6月6日，明桂司法鉴定中心出具鉴定结论，认定交通事故造成彭晓安左侧第2-9肋骨、右侧3-6肋骨共12肋骨折，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，交通事故构成彭晓安（八）级、（十）级伤残。此外，彭晓安对太保城中支公司扣除的医疗费提出异议，并认为交通事故造成彭晓安12处骨折，太保城中支公司仅赔偿1500元骨折赔偿金明显过低，太保城中支公司应按20000元赔付骨折赔偿金。故彭晓安诉至一审法院，请求判令太保城中支公司赔偿彭晓安残疾赔偿金129686元、医疗费8913.36元、骨折赔偿18500元，共计157099.36元。诉讼过程中，太保城中支公司对交通事故是否造成彭晓安残疾提出异议，认为双方已经在保险合同中约定按照合同中中国太平洋财产保险股份有限公司《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的相关规定来评定残疾等级，而柳州市明桂司法鉴定中心是按《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准做出的鉴定，不符合合同约定。故太保城中支公司提出司法鉴定申请，要求按合同约定的标准，对交通事故是否造成彭晓安残疾及残疾等级进行重新鉴定。根据申请，一审法院依法将本案材料送检，并经柳州市中级人民法院司法鉴定中心委托广西科桂司法鉴定中心进行司法鉴定。广西科桂司法鉴定中心依照中国太平洋财产保险股份有限公司《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的相关规定，认定交通事故造成彭晓安左侧第2-9肋骨骨折，右侧第3-6肋骨骨折，腰椎1-2右侧横突骨折，腰椎3双侧横突骨折。交通事故对彭晓安的损伤未构成残疾等级。一审另查明：《中国太平洋财产保险股份有限公司驾驶员人身意外伤害保险条款》规定：在保险期间内，被告保险人遭受道路交通意外伤害事故，造成人身意外伤害，保险人承担下列保险金给付责任：一、意外伤害保障……（二）被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内以该次意外伤害为直接原因致本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按保险单所载意外伤害保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。……（第三条第一款第一项第二目）；二、意外骨折关节脱位保障。被保险人因道路交通意外伤害事故，遭受意外伤害，造成本合同所附《意外骨折损伤表》中分项目列明的骨折、关节脱位，且被保险人在中华人民共和国境内二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构诊断证实并治疗，保险人按照保险单所载意外骨折关节脱位保险金额及本合同所附的《意外骨折损伤表》中该意外骨折关节脱位对应的比例给付保险金。（第三条第二款第二项）；保险期间，被保险人因同一意外伤害造成多项骨折、关节脱位时，保险人给付对应各项意外骨折关节脱位保险金之和。但发生同一项目中不同分项的意外骨折关节脱位的，保险人仅给付其中比例较高分项目的意外骨折关节脱位保险金。……（第三条第二款第四项）。据中国太平洋财产保险股份有限公司《意外骨折损伤表》，肋骨（含多根肋骨多处骨折）骨折和椎骨横突骨折均属于躯干骨折，其中的肋骨（含多根肋骨多处骨折）骨折给付比例为10%，椎骨横突骨折给付比例为24%。《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》规定：在本保险合同保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内二级（含）以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：（一）保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额和给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。……（第四条第一项）。一审法院审理认为：案外人莫某与太保城中支公司在平等、自愿的基础上形成的保险合同关系合法、有效，应受法律保护。彭晓安是被保险人，依法享有保险金请求权，但应恪守合同条款。保险事故发生后，太保城中支公司应按合同约定赔付彭晓安保险金。现双方对太保城中支公司已赔付的住院津贴1600元均无异议，该院予以确认。彭晓安共支付医疗费28430.02元，根据合同约定，太保城中支公司应在医疗保险的保险范围内扣除100元免赔额后按80%的给付比例赔付彭晓安医疗费。太保城中支公司在实际赔付过程中，认为彭晓安在治疗的过程中有3914.19元的用药属于非医保报销范围，予以扣除，彭晓安对此提出异议。诉讼过程中，太保城中支公司未提供相关证据证实其扣除3914.19元药费的合理性，故太保城中支公司应承担举证不能的责任，一审法院对太保城中支公司扣减3914.19元药费的赔付方法不予支持。太保城中支公司应在彭晓安实际支付药费28430.02元的基础上扣除100元免赔额后按80%的给付比例，赔付彭晓安医疗费22664元。抵扣太保城中支公司实际已赔付彭晓安的医药费19516.66元，太保城中支公司还应赔付彭晓安医药费3147.34元。交通事故造成彭晓安肋骨12处以及腰椎横突骨折，根据保险合同以及合同中《意外骨折损伤表》的规定，彭晓安的12处肋骨骨折和腰椎骨折属于同一项目中不同分项的骨折，太保城中支公司仅应给付其中比例较高分项目即腰椎横突骨折的保险金，给付比例为24%，不能重复计算。故彭晓安要求太保城中支公司按12处骨折的保险金之和进行赔偿违反合同约定，该院不予支持。太保城中支公司应按意外骨折脱位的保险金额20000元的24%，赔付彭晓安意外骨折脱位的保险金4800元。太保城中支公司实际赔付1500元过低，还应赔付彭晓安意外骨折脱位的保险金3300元。此外，彭晓安要求太保城中支公司赔偿残疾赔偿金，因合同约定残疾的评定标准是中国太平洋财产保险股份有限公司《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，故柳州市明桂司法鉴定中心按《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准做出的鉴定结论，在本案中不能作为判定彭晓安是否残疾的依据。一审法院委托广西科桂司法鉴定中心作出的鉴定结论客观反映案件事实，该院认定其证明力。彭晓安虽对该份鉴定结论提出异议，但无相反证据予以反驳，故该院不予采信。据广西科桂司法鉴定中心作出的鉴定结论，交通事故并未造成彭晓安残疾，故该院驳回彭晓安要求支付残疾赔偿金的诉讼请求。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十二条第四款、第十四条之规定，该院判决如下：一、太保城中支公司支付彭晓安意外医疗保险金3147.34元、意外骨折脱位保险金3300元，共计6447.34元；二、驳回彭晓安其他诉讼请求。案件受理费3442元（彭晓安已预交），由彭晓安负担3296元、太保城中支公司负担146元。鉴定费900元（太保城中支公司已预交），由彭晓安负担。上诉彭晓安不服一审判决，上诉称：一审法院以太保城中支公司提交的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》为标准对彭晓安的伤残程度进行鉴定，认定不构成残疾等级，没有事实和法律依据。理由如下：第一、虽依据上述比例表彭晓安的伤残程度未构成残疾等级，但按照公安部发布的《道路交通事故受伤人员伤残评定》国家标准，彭晓安的伤残鉴定构成八级和十级的多重等级伤残。因此，是彭晓安与太保城中支公司所签订的格式合同显失公平。第二、公安部发布的《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准是特殊的、专门的法律规范性文件，是专门适用于道路交通事故中受伤人员的评定的。而本案中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》没有广泛约束力的。根据《中华人民共和国标准化法》的相关规定，《道路交通事故受伤人员伤残评定》属于强制性标准，必须执行。而《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是由中国保险行业协会发布的，典型的行业标准，在国家标准面前，其没有法律效力。并且，太保城中支公司用格式合同排除彭晓安的合法权利、加重彭晓安的责任，上述赔偿比例无效，因格式合同违反了法律的强制性规定而导致无效。据此，彭晓安提起上诉，请二审法院依法改判，请求撤销一审判决第二项，判令太保城中支公司赔付彭晓安残疾赔偿金129686元，并由太保城中支公司承担一、二审诉讼费用。被上诉人太保城中支公司答辩称：第一、本案中的保险合同合法生效，相关条款评定标准是作为行使合同权利、履行合同义务的依据，因此按照双方的约定的保险条款以《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》评定残疾等级并计算赔偿金数额，符合合同的约定及法律的规定，一审法院判决正确。《中华人民共和国民法通则》及《中华人民共和国合同法》对于何谓合同显失公平有明确定义，彭晓安从始至终没有提供任何证据证实合同显失公平，因此这部分的上诉理由完全不成立。第二、公安部发布的《道路交通事故受伤人员伤残评定》是一个标准性文件并不是法律规范性文件，更不是强制性法律规定，彭晓安对于该评定性质认识错误。太保城中支公司与彭晓安之间签订的是人身意外伤害保险，赔偿的范围是由于人身伤害所产生相应赔偿责任。评定标准采用经银监会及保监会指定的标准，没有违反我国法律规定的任何禁止性规定。因此本案争议涉及的保险合同不违反任何法律、法规，并经双方当事人协商一致成立，该合同有效。第三、彭晓安已依据保险合同向太保城中支公司申请理赔，并在申请赔款时与太保城中支公司签订了《保险赔款协议书》，该协议已生效且亦实际履行。双方在《保险赔款协议书》上确认了保险赔款金额，并且明确约定从保险人支付赔款之时起，本案责任义务终止，双方不再以任何形式复议。但彭晓安签订上述协议并获得赔款后，再以诉讼方式索取高额赔款，其违约行为违反《中华人民共和国合同法》，对此不诚信的违约行为应当不予支持，太保城中支公司会追究彭晓安违约责任。据此，请求二审法院驳回彭晓安的上诉。二审期间，上诉人彭晓安对一审法院查明的事实未提出异议。上诉人彭晓为证明其上诉主张向本院提交如下新的证据：第一、彭晓安残疾人证复印件一份（经与原件核对一致）；拟证明彭晓安经国家认证因本次事故损伤部位造成残疾。第二、《中国保险监督管理委员会关于继续使用<；；人身保险残疾程度与保险金给付比例表>；；的通知》（保监发（1999）237号1999年12月13日），拟证明保险公司所依据赔偿金比例表赔付标准是1至7级，所依据与我国《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准是1至10级，保险公司的赔付标准相差3级。被上诉人太保城中支公司对一审查明的事实提出如下异议：椎骨横突骨折给付比例不是24%，根据《意外骨折损伤表》的记载“椎骨椎体压缩性骨折且棘突、横突或椎弓根骨折”给付比例才是24%。并认为一审法院遗漏查明如下事实：第一、彭晓安向太保城中支公司提出索赔申请后，双方签订了《保险赔款协议书》，双方根据的条款和有关法规规定对于2011年11月23日的出险经双方协商达成赔款协议赔款，确认赔偿数额为22616.66元；双方还约定从保险人支付赔款之时起，本案一切责任义务终结，不再复议。第二、根据《驾驶员人身意外伤害保险条款》第三条第二点第三项的约定，《意外骨折损伤表》中所列的骨折特指开放性骨折，如为闭合性骨折并自愿施行切开复位手术按照表中该骨折所定标准75%给付。被上诉人太保城中支公司在二审期间未向本院提交新的证据，其对上诉人彭晓安提交的新的证据太保城中支公司认为：对于证据一的真实性无异议，但是该证的效力并不能改变双方之间签订合同约定评残标准，因此与本案无关。对于证据二不属于证据，不能证实彭晓安方的证明目的。经质证，本院认为，彭晓安提交的残疾人证来源真实、合法，但保险合同中约定的评定标准为《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，因此该证据未能达到彭晓安的证明目的。由于《中国保险监督管理委员会关于继续使用<；；人身保险残疾程度与保险金给付比例表>；；的通知》中的比例表，与保险合同组成部分的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》一致，该材料未能达到彭晓安的证明目的，故本院对其证明目的不予采信。对于上诉人太保城中支公司对一审查明的事实提出的异议，本院认为：本案争议涉及的保险合同组成部分的《意外骨折损伤表》躯干骨折部分，记载为“椎骨椎体压缩性骨折且棘突、横突或椎弓根骨折”给付比例为24%，一审法院对此认定错误，本院依法予以纠正。彭晓安向太保城中支公司提出索赔申请后，双方协商签订了《保险赔款协议书》确认赔偿数额为22616.66元；双方还约定从保险人支付赔款之时起，本案一切责任义务终结，不再复议。一审对此遗漏查明，本院依法予以补充。由于太保城中支公司已撤回对一审判决中关于意外骨折脱位保险金不服的上诉，因此意外骨折脱位保险金的数额问题不属于本案争议焦点，本院对于《驾驶员人身意外伤害保险条款》第三条第二点第三项中的约定，不再另行查明。综上，一审查明其余事实属实，本院依法予以认定。二审另查明，第一、太保城中支公司对一审判决中关于意外骨折脱位保险金不服提出上诉，后于2013年11月18日撤回上诉，本院已另行裁定准予太保城中支公司撤回上诉。第二、中国保监会于1999年12月13日下发《关于继续使用<；人身保险残疾程度与保险金给付比例表>；的通知》保监发（1999）237号要求各保险公司报备的条款与新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例仍继续按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》执行。2013年6月4日，中国保监会下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》保监发（2013）46号，于当日废止了《关于继续使用<；人身保险残疾程度与保险金给付比例表>；的通知》，并要求关于需要调整的伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作；但中国保监会至二审辩论终结仍未实施新的伤残程度评定与保险金给付比例标准。第三、彭晓安向太保城中支公司提出索赔申请后，双方协商于2012年12月27日签订了《保险赔款协议书》，确认赔偿数额为22616.66元；双方还约定从保险人支付赔款之时起，本案一切责任义务终结，不再复议。本院认为：案外人莫某为被保险人彭晓安向太保城中支公司投保购买了驾驶员人身意外伤害保险后，双方保险合同关系成立并生效，被保险人彭晓安向太保城中支公司申请保险理赔，以及太保城中支公司向彭晓安支付的保险理赔款均应按照保险合同关系中确认的《驾驶员人身意外伤害保险条款》《附加意外伤害医疗保险条款》中约定的内容进行。结合彭晓安的上诉请求及太保城中支公司的答辩，本案的争议焦点为：太保城中支公司是否应向彭晓安赔付残疾赔偿金。对于上述争议焦点，本院认为：首先，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》于2013年6月4日经中国保监会废止，但中国保监会直至二审辩论终结之前未实施新的伤残程度评定与保险金给付比例标准。其次，本案争议涉及的保险合同成立和生效的时间、保险事故发生时间、投保人彭晓安向太保城中支公司提出索赔申请的时间，以及双方签订《保险赔款协议书》的时间，均在中国保监会废止《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》之前，在上述期间内，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》仍然适用于彭晓安与太保城中支公司。因此，太保城中支公司主张按照上述比例表评定彭晓安的残疾等级，符合中国保监会当时的规定。再次，当事人在本案争议涉及的《驾驶员人身意外伤害保险条款》中明确约定按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的相关规定来评定残疾等级，因此，太保城中支公司主张按照上述比例表评定彭晓安的残疾等级也符合双方在保险合同中的约定。由以上分析可知，一审法院以《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为评定标准，就彭晓安的受伤程度组织彭晓安与太保城中支公司进行司法鉴定，并根据彭晓安未构成伤残的鉴定结果作出一审判决的观点正确，本院依法予以维持。并且，由于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属于评定标准，并曾经中国保监会同意继续使用，双方签订的合同保险条款也约定适用该比例，因此彭晓安认为上述标准属于免责条款而导致无效的观点，于法无据，本院对此也不予支持。综上所述，上诉人彭晓安的上诉主张缺乏事实和法律依据，本院不予支持；一审判决认定事实基本正确，审判程序合法，判决结果并无不当，本院依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3442元（上诉人彭晓安已预交），由上诉人彭晓安负担。本判决为终审判决。审 判 长 王 钢代理审判员 温清华代理审判员 李婷婷二〇一三年十一月二十日书 记 员 莫妮旎 关注公众号“”