（2013）东民一终字第191号
裁判日期: 2013-11-20
公开日期: 2014-01-22
案件名称
郝吉秀与胜利油田中心医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书
法院
山东省东营市中级人民法院
所属地区
山东省东营市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
郝吉秀,胜利油田中心医院
案由
医疗损害责任纠纷
法律依据
《中华人民共和国侵权责任法》：第五十八条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百六十九条第一款，第一百七十条第一款，第一百七十五条
全文
山东省东营市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）东民一终字第191号上诉人（原审原告）：郝吉秀，女。委托代理人：盖举金，男，系上诉人郝吉秀的儿子。被上诉人（原审被告）：胜利油田中心医院。住所地：东营市东营区济南路**号。法定代表人：杨献平，董事长。委托代理人：秦春燕，山东崇义律师事务所律师。委托代理人：周忠向，男。上诉人郝吉秀因与被上诉人胜利油田中心医院医疗损害责任纠纷一案不服东营市东营区人民法院（2012）东民初字第556号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人郝吉秀的委托代理人盖举金，被上诉人胜利油田中心医院的委托代理人秦春燕、周忠向到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郝吉秀原审诉称，2011年1月26日，郝吉秀因患原发性急性闭角型青光眼前往胜利油田中心医院急诊科就诊，被急诊科以高血压三级（极高危组）收入心内科住院。心内科以1、高血压三级（极高危组）；2、颈椎病；3、冠心病？的病情对原告进行治疗，连续注射硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等50余小时，病情不见好转反而愈发严重，出现以下现象：恶心呕吐频繁不止，剧烈头痛，左眼红肿且剧烈胀痛，光感逐渐消失，直至眼前发黑。后经眼科会诊为：郝吉秀实患原发性急性闭角型青光眼，此前治疗纯系误诊误治。眼科专家对郝吉秀采取紧急救治措施，并实施了激光手术。由于胜利油田中心医院对郝吉秀延误了治疗的最佳时机，及使用了硝酸甘油和单硝酸异山梨酯等青光眼患者禁用药物致使原告左眼视神经损害，构成视力三级残疾。胜利油田中心医院的行为违反了法律、法规、规章及相关诊疗规范，侵权过错明显，应承担民事责任。郝吉秀诉请判令胜利油田中心医院赔偿其医疗费5610.2元、误工费3557.12元、住院期间护理费366.22元、住院伙食补助费120元、营养费5000元、后续治疗费5000元、残疾辅助器具费5000元、残疾赔偿金280239.87元（含被扶养人生活费56844.67元）、残后护理费273440元、精神损害抚慰金50000元、病历复印费及封存费125元、打印费及复印费1131元，以上合计629589.41元。庭审中，郝吉秀变更诉讼请求，医疗费为5701.9元、误工费为3856.16元、住院期间护理费为546.25元、住院伙食补助费为120元、营养费为5000元、后续治疗费为5000元、残疾辅助器具费为5000元、残疾赔偿金为318368.07元（含被扶养人生活费63097.67元）、护理费289904元、精神损害抚慰金50000元、病历复印费及封存费125元、打印费及复印费1131元，合计684752.38元。胜利油田中心医院原审辩称，2011年1月26日，郝吉秀到胜利油田中心医院急诊科就诊时，郝吉秀自述：既往有高血压病多年，平素血压控制欠佳，在家自测血压200／100mmHg，在家口服“北京降压零号”后血压控制欠佳，有广泛头痛，为求进一步治疗来胜利油田中心医院急诊室就诊。急诊科为郝吉秀急测血压199／103mmHg，心电图为广泛ST-T改变，郝吉秀及家人没有向胜利油田中心医院如实陈述“4年前因眼底出血导致左眼失明”这一病史，郝吉秀也未诉眼部疼痛、视力下降等眼部症状。因此胜利油田中心医院根据郝吉秀当时的体症表现和主诉情况，胜利油田中心医院为郝吉秀作出的高血压三级的诊断。胜利油田中心医院考虑患者年龄偏大、血压偏高，随时有高血压导致脑出血危险，随即以高血压病收入胜利油田中心医院心内科继续治疗。故胜利油田中心医院不存在郝吉秀所述误诊和漏诊的情况。因郝吉秀入住胜利油田医院心内科时血压200／110mmHg，且有高血压病史多年，最高血压达211／110mmHg，这种情况为高血压危象，如果不紧急降压，患者可能会出现脑出血，眼底出血等危及患者生命的并发症。为保证治疗效果及保护患者的心、脑、肾重要脏器（也叫高血压的靶器官）免受损害，故首选硝酸甘油和单硝酸异山梨酯等药物是合理的。硝酸酯类在心血管疾病应用专家共识（文章编号W034160）中，“既往认为硝酸酯禁用于青光眼患者，但无明确证据显示其可增加眼内压，因此青光眼并非禁忌症”，胜利油田中心医院应用该类药物治疗郝吉秀的病情是有理论根据的。硝酸酯类半衰期近数小时，对眼睛影响极其有限，引起郝吉秀视力损害应为郝吉秀的眼部疾患所致。患者行激光虹膜周切术仍出现青光眼发作，故与本次住院应用硝酸甘油和单硝酸异山梨酯无因果关系。郝吉秀视力的损害应为4年前高血压致眼底出血所致。胜利油田中心医院为郝吉秀应用药物方面不存在过错。从治疗效果看，郝吉秀住院后两天症状缓解。第三天，郝吉秀出现眼部症状后，及时请了眼科医生会诊，眼科会诊后随即建议郝吉秀转眼科进行治疗，但郝吉秀及家属拒绝转科进一步治疗。在病历中有家属的签字确认。对郝吉秀的病情胜利油田中心医院尽到了充分注意的义务。根据《侵权责任法》第60条第一款的规定即“患者或其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗”造成患者损害的，医疗机构不承担赔偿责任。综上，郝吉秀的损害系其自身疾病所致，且郝吉秀明确拒绝进一步对眼部疾病进行治疗，胜利油田中心医院在诊疗过程中不存在过错，郝吉秀的损害结果与胜利油田中心医院的医疗行为不存在因果关系，因此胜利油田中心医院不应承担民事责任。要求驳回郝吉秀的诉讼请求。原审法院查明，2011年1月26日12：20时，郝吉秀因发作性头痛、头晕一天，到胜利油田中心医院急诊科检查。急诊科付光学医师给郝吉秀查体：R：19次／分，P：80次／分，BP：199／103mmHg。辅助心电图检查：部分导联ST段抬高。结合郝吉秀自述的高血压史，作出高血压三级（极高危组）的诊断。转入胜利油田中心医院心内科住院治疗。住院编号476894。同年1月27日9：07分，心内科主治医师周忠向将郝吉秀在心内科的查体情况，初步诊断：1、高血压三级（极高危组）；2、颈椎病；3、冠心病？及因高血压有发生脑出血、脑梗死、心肌梗死、恶性心律失常、猝死的可能性向郝吉秀之子盖举金交待，盖举金表示已了解病情并在患方意见上签名。同日11：11分主治医师周忠向病程记录：患者未再诉头晕、头痛不适，查体：BP：141／75mmHg，一般状况可，颈静脉无怒张，考虑病情好转。田明坤副主任医师查房录：2011年1月28日9：03分，考虑患者查体及治疗情况，同意患者病情初步诊断结论，继续控制血压。患者诉左眼充血，胀痛，嘱请眼科会诊。1月29日10：08分，周忠向医师病程记录：患者仍诉左眼充血，胀痛，但无头晕、头痛不适。查体：BP：133／65mmHg。阅眼科会诊意见后考虑继发性青光眼，建议患者至眼科住院治疗，但患者家属盖举金签名不同意去眼科住院。同日11：08分，周忠向医师根据郝吉秀查体：一般状况可，颈静脉无怒张。认为患者经治疗病情平稳，明日（1月30日）可出院，嘱院外继续服药。郝吉秀住院期间持续注射硝酸甘油、单硝酸异山梨酯药物治疗。郝吉秀住院4天，花费医疗费3613.3元。原审庭审中，郝吉秀提供眼科专家会诊记录：申请时间：2011年1月28日。会诊时间：同日10：00分。会诊结论为患者为左眼闭角型青光眼及老年性白内障。但用双横线将左眼闭角型青光眼修改为继发性青光眼。郝吉秀以会诊记录与病案内入院记录中的现病史、既往史及体格检查如下内容相矛盾：现病史：患者一天前无明显诱因出现头痛、头晕不适，伴有恶心、呕吐一次，为胃内容物。无胸痛、憋气、面色苍白、出冷汗、乏力、无黑朦、肢体偏瘫、视物模糊、肢体抽搐，当时自测血压200／100mmHg，自服“北京降压零号”治疗。既往史：既往高血压病史10余年，血压最高达211／110mmHg，四年前因眼底出血致左眼失明。否认心脏病史，否认糖尿病史、脑血管疾病史。体格检查：T：36.2℃，R：17次／分，P：80次／分，BP：189／82mmHg。神志清，查体合作，无眼脸水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光调节反射正常。主张胜利油田中心医院有伪造、篡改病历及将检查记录隐匿的事实。胜利油田中心医院认为既往史是郝吉秀方自述的病史，已经由郝吉秀方签字确认。会诊记录全是原始的，内容的修改符合病历书写规范，白内障的病情是我方诊断出来的。故不存在伪造和篡改的情况。郝吉秀提交网上查询的付光学医师执业注册信息，证明付光学医师取得相关资格，距郝吉秀住院不到三年，不具备急诊科医师资格，未依法参加医师规范化培训，违反了诊疗规范。胜利油田中心医院指证认为郝吉秀出具的《急诊科的建设与管理指南（试用）》，只是指导性意见，不是法律法规，不是注册医师法规定的内容，非强制性规定；且付光学取得医师资格时间为2007年12月28日，已超过三年。郝吉秀提交周忠向医师和田明坤医师的医师执业注册信息复印件，证明两医师跨范围执业，没有尽到与其身份相适应的应尽的诊疗义务。胜利油田中心医院认为医生对于病人的所有疾病，病历上都要有所体现，对于治疗可以请相关专业医师会诊，没有跨范围执业。郝吉秀提交第七版《诊断学》节选复印件，证明胜利油田中心医院违反了诊疗常规，违反了诊断疾病的常规步骤。胜利油田中心医院认为给郝吉秀诊断与治疗是按照常规的诊疗步骤进行的，病人血压最高达211／110mmHg，如果不及时治疗，病人会发生意外。郝吉秀提交临时医嘱单复印件1份，证明：郝吉秀是急发性青光眼，胜利油田中心医院的会诊专家违反了会诊相关规定。胜利油田中心医院质证认为患者刚入院没有眼部症状，到1月28日才出现眼部不适，我们及时进行会诊。故会诊制度是按照正常程序处理的。郝吉秀提交论文1宗，证明：1、胜利油田中心医院做了不必要的检查；2、胜利油田中心医院对该检查的事项没有检查。胜利油田中心医院认为这些检查是入院病人的常规检查，是按照诊疗规范做的检查。郝吉秀提交临时医嘱单复印件1份，提交收费明细表1份，证明：郝吉秀做了相关检查，但是病历中没有相关报告单，主张胜利油田中心医院隐匿了病历。胜利油田中心医院认可对郝吉秀检查的项目进行了检查，因B超和彩色多普勒的检查是郝吉秀自行做的，报告单在郝吉秀手中没有交给医生，但存档里能调取CT和多普勒检查报告单，证明胜利油田中心医院不存在隐匿病历行为。胜利油田中心医院为证明对患者的诊疗行为不存在过错，与患者的损害事实之间不存在因果关系，不应承担民事责任，向原审法院提交申请，要求对胜利油田中心医院的医疗行为是否存在医疗过错进行司法鉴定；如果存在医疗过错，胜利油田中心医院的医疗过错行为与郝吉秀的损害后果的因果关系及过错参与程度进行鉴定。郝吉秀以病历资料存在瑕疵应适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条推定胜利油田中心医院有过错为由，拒绝选择鉴定机构进行司法鉴定。2013年5月18日，原审法院司法技术室退回鉴定卷。原审法院认为，胜利油田中心医院对郝吉秀从急诊科到心内科的整个诊疗过程，诊断正确，治疗符合规范。郝吉秀通过一宗具有研讨价值的论文主张郝吉秀眼损害后果系胜利油田中心医院误诊及用药错误所致，证据不足，原审法院依法不予采纳。郝吉秀病情变化时胜利油田中心医院及时进行了会诊并履行了告知义务，且郝吉秀的会诊记录用双横线修改部分，符合《病历书写基本规范》要求。故郝吉秀主张胜利油田中心医院篡改病历的主张，原审法院依法不予采纳。胜利油田中心医院就其医疗行为是否存在过错，及医疗过错行为与郝吉秀的损害后果的因果关系申请鉴定，因郝吉秀拒绝鉴定致鉴定不能，应由郝吉秀承担相应的法律后果。故郝吉秀请求胜利油田中心医院承担民事责任，证据不足，原审法院依法不予支持。本案经原审法院审判委员会讨论决定，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回郝吉秀的诉讼请求。案件受理费10096元，由郝吉秀负担。上诉人郝吉秀不服原审判决，向本院提起上诉称，一、原审法院认定事实错误：1、没有认定被上诉人隐匿、销毁病历。2、对眼科会诊病历这一关键病历的篡改行为认定为合法修改。3、对于因被上诉人伪造、篡改病历及病历资料自相矛盾，而导致医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及医疗机构、医务人员是否有过错等事实无法认定，进而造成举证不能的不利后果未予认定，不利后果错误的让上诉人承担。4、将上诉人入院时即具有的眼部症状认定为没有眼部症状，直到1月28日才出现眼部不适。5、对于被上诉人违反药事制度用药未予认定。6、对于急诊科医师付光学首诊误诊、漏诊收上诉人入住心内科的事实未予认定，对于诊科医师付光学不具备急诊科急诊医师资格的事实未予认定，错误的将付学光执业注册时间认定为2007年12月28日。6、对于心内科医师田明坤、周忠向跨范围执业未予认定。7、对于被上诉人违反会诊制度、诊疗常规、首诊负责制、三级医师负责制、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度的事实未予认定。被上诉人没有按规定进行眼科会诊，范伟篡改了会诊时间，篡改了会诊记录。8、对于被上诉人所做的不必要的检查的事实未予认定。9、将被上诉人将急性闭角型青光眼误诊为高血压三级极高危组并予以误治的事实认定为诊断正确、治疗符合规范。10、对于被上诉人在既无颈椎病临床症状又无医学影像资料的情形下，错误诊断为颈椎病的误诊事实未予认定。11、对被上诉人将无冠心病症状的上诉人诊断为冠心病这一误诊事实未予认定。12、对于被上诉人忽视眼部症状、未及时进行眼部检查以致漏诊急性闭角型青光眼这一关键事实未予认定。13、一审认定上诉人自行放弃治疗是错误的，是被上诉人发现误诊、漏诊后推诿、敷衍塞责。二、一审适用法律错误，举证责任分配不当，根据《侵权责任法》第五十八条和山东省高级人民法院于2011年11月30日印发的《全省民事审判会议纪要》（鲁高法（2011）297号）都规定医疗损害责任的归责原则适用过错推定原则，实行举证责任倒置。一审法院先实行举证责任倒置，由被上诉人承担举证责任，在上诉人不同意司法鉴定后，又实行过错原则，实行谁主张、谁举证，改由上诉人承担举证责任，在司法鉴定的重要客观依据病历已经被隐匿、销毁、篡改、遗失丧失了其应有的客观性、完整性，鉴定不能的情况下，一审法院判决上诉人承担不利后果是错误的。三、审判程序违法。1、审判人员私自会见被上诉人一方代理人，致使未经庭前证据交换，被上诉人即有全套证据。2、剥夺上诉人按照法庭总结的辩论焦点进行辩论的权利。3、超期审理。4、答辩期内，被上诉人未书面答辩，举证期限内被上诉人未提交任何证据，被上诉人应承担举证不能的责任。四、对于免除上诉人的诉讼费用未予列明。根据《诉讼费用交纳办法》第四十五条第（一）项的规定，应当准予免交诉讼费用。《诉讼费用交纳办法》第五十一条规定，当事人免交诉讼费用的，应当在法律文书中列明，一审判决文书没有列明。综上，请求二审法院依法撤销（2012）东民初字第556号民事判决书，改判支持上诉人一审诉讼请求；判令被上诉人承担一审、二审的诉讼费用。被上诉人胜利油田中心医院辩称，1、上诉人来我院就诊时血压最高达到了211／110mmHg，这种情况不紧急降低，患者会出现脑出血、心肌梗塞等严重危及患者生命的并发症，因此当时急诊安排上诉人入住心内科和给上诉人的用药都是正确的，治疗效果也是明显的。2、上诉人从急诊到住院的前两天并没有眼部不适的主诉，到第三天病人才出现了眼部症状，被上诉人急请眼科会诊，考虑到上诉人在主诉中有四年前因眼底出血导致左眼失明的主诉，所以我方考虑是继发性的青光眼，也充分说明了视力的损害不是被上诉人造成的。但是我方在找到上诉人病因和确诊病情后，上诉人的亲属拒绝转眼科治疗，在病历中有上诉人亲属拒绝转科的签字。所以按照《侵权责任法》第六十条的规定，上诉人的损害应该由其自行承担。3、上诉人提出的关于病历的问题，被上诉人所提交的病历都是客观真实的，不存在上诉人所述的情况，一审中，上诉人既没有对病历的真实性提出鉴定申请也没有提出医疗过错司法鉴定申请，因此，上诉人提出的异议是不成立的。综上，一审判决事实清楚，适用法律正确，要求驳回上诉，维持原判。二审中，双方当事人均未提交新的证据。经审理，二审查明的事实与一审认定的一致。本院认为，本案二审争议的焦点为：上诉人一审诉讼请求有无事实和法律依据。本院认为，上诉人一审提交的证据并不能证明被上诉人存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条所规定的伪造、篡改或者销毁病历资料等行为，因此并不能推定被上诉人存在过错，上诉人应当就被上诉人的医疗行为存在过错及被上诉人的医疗过错行为与上诉人的损害后果之间存在因果关系进行举证。一审中上诉人明确表示不申请对被上诉人的诊疗行为是否存在过错，被上诉人的诊疗行为与上诉人的损害后果之间有无因果关系以及具体过错参与度申请鉴定；并且一审中在被上诉人就其医疗行为是否存在过错，及医疗过错行为与上诉人的损害后果的因果关系申请鉴定时，因上诉人拒绝鉴定致鉴定不能。故上诉人应承担相应的法律后果，一审判决驳回上诉人请求胜利油田中心医院承担民事责任的诉讼请求并无不当。综上，原审判决正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10096元，由上诉人郝吉秀负担。本判决为终审判决。审 判 长 聂 燕代理审判员 王 辉代理审判员 崔海霞二〇一三年十一月二十日书 记 员 杨玉洁