（2013）江油民初字第4971号
裁判日期: 2013-11-18
公开日期: 2014-12-29
案件名称
原告湖北省清江路桥建筑有限公司诉被告中国平安财产保险股份有限公司四川分公司江油支公司意外伤害保险合同纠纷案一审民事判决书
法院
江油市人民法院
所属地区
江油市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
湖北省清江路桥建筑有限公司,中国平安财产保险股份有限公司四川分公司江油支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条
全文
四川省江油市人民法院民 事 判 决 书（2013）江油民初字第4971号原告：湖北省清江路桥建筑有限公司。法定代表人：马杰。地址：长阳市。委托代理人：周传金，江油市衡平法律服务所法律工作者。被告：中国平安财产保险股份有限公司四川分公司江油支公司。负责人：付政洪，该公司总经理。地址：江油市。委托代理人：鲁亚庆，四川博思律师事务所律师。原告湖北省清江路桥建筑有限公司诉被告中国平安财产保险股份有限公司四川分公司江油支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2013年10月22日立案受理。依法由审判员罗静适用简易程序于2013年11月12日公开开庭进行了审理，原告的委托代理人周传金、被告中国平安财产保险股份有限公司四川分公司江油支公司的委托代理人鲁亚庆到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告诉称：2010年12月27日，原告因在江油市承建武都至观雾山公路修建工程，在被告处购买了平安建筑工程团体意外伤害险，原告向被告交纳保险费24118元，保险期限为300天，从2011年1月1日起至2011年10月27日，2011年5月2日，原告雇佣人员邓忠青在做工时，被工地上挖掘机轮胎压伤脚部，经903医院住院治疗，伤好后鉴定为8级伤残，用去医疗费15427元，第二次手术费4500元，原告雇佣人员邓忠青先申请劳动仲裁，因仲裁不是工伤关系，邓忠青就起诉到法院，法院按照雇佣关系进行调解，双方达成调解书，原告已向邓忠青支付赔偿款共计76457元，之后原告于2013年1月23日向被告递交了理赔申请，但被告至今未履行核定义务，也未按照合同约定出具拒赔书。原告请求依法判令：一、被告支付原告意外伤害保险金76457元。二、本案诉讼费由被告承担。被告辩称：1、原告主体不适格，我们的合同条款约定受益人是被保险人本人，是指被投保人单位的员工。获得保险金的条件是被保险人在从事建筑施工以及与建筑施工相关的工作、或者在施工现场或施工期限指定的生活区内因遭受意外伤害事故导致身故、残疾或医疗费用支出的，我公司按照合同约定给付保险金。残疾保险金限额20万元，医疗保险金限额2万元，医疗限额内只赔付医疗费用，有100元的免赔，100元以上赔付80%。如果被保险人通过其他途径获得医疗费的赔偿，我公司只承担剩余的医疗赔偿责任。平安建筑工程团体意外伤害保险，有自己约定的评残的标准，不适用工伤和交通事故的评残标准。系（保监发（1999）237号）《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，一共是7个等级，34项，我们要求对伤者进行重新鉴定。综上，请求驳回原告的诉讼请求。审理查明：原告因在江油市承建武都至观雾山公路修建工程，在被告处购买了100人的平安建筑工程团体意外伤害险，其意外伤害身故和残疾保险金为20000000.00元，意外伤害医疗保险金为2000000.00元，其投保时间为2010年12月27日，原告向被告交纳保险费24118元，保险期限从2011年1月1日起至2011年10月27日，2010年12月23日原告在被告出具的团体投保人告知申明书上用加盖公章的方式确认了被告履行了告知义务：我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明，尤其是对保险责任条款、免除保险人责任条款合同解除条款进行了明确说明…。平安建筑工程团体意外伤害保险条款第二条约定残疾保险责任：在保险期限内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工有关的工作、或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害，并自该事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列的比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金，如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。本保险合同第二十七条释义了（保监发（1999）237号）《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，其赔偿的残疾程度规定为一至七级。第三条约定了医疗保险责任：在保险期限内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工有关的工作、或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害，并因此在符合本保险合同第二十七条释义的医院进行治疗，保险人就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可保险的、必要、合理的医疗费用超过人民币100元的部分按80%的比例给付意外伤害保险金，其中住院床位费每日给付金额不得超过20元，检查费每次每项给付金额不得超过300元，保险期间内检查费用累计给付金额不得超过1000元。保险人不论一次或多次发生意外伤害保险事故，保险人均按上述规定分别给付意外伤害医疗保险金，但累计给付金额以不超过该保险人的意外伤害医疗保险金额为限，累计给付金额达到意外伤害医疗保险金额时，对该保险人的保险责任终止。被保险人如果已从其他途径获得补偿的，则被保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。2011年5月2日，原告雇佣人员邓忠青在工地施工时，被工地上挖掘机轮胎压伤脚部，经903医院住院治疗，用去医疗费15427元，第二次手术费4500元。伤好后经委托四川民生法医学司法鉴定所鉴定，于2011年10月31日作出的川民司（2011）临鉴字第579号《法医学鉴定意见书》，鉴定结论为：邓忠青右脚损伤，伤残评定为八级。原告雇佣人员邓忠青先申请劳动仲裁，因仲裁不是工伤关系，邓忠青起诉到法院，经法院按照雇佣关系进行调解，双方达成和解协议，即江油市人民法院（2012）第2097号民事调解书，原告已向邓忠青支付赔偿款共计76457元，之后原告于2013年1月23日向被告递交了理赔申请，因被告至今未履行核定义务，也未按照合同约定出具拒赔书，原告起诉来院，请求依法判令：一、被告给付原告平安建筑工程团体意外伤害险保险金76457元。二、本案诉讼费由被告承担。上述事实有经庭审认定的下列证据在卷佐证：1、原被告身份信息资料；2、保险单；3、川民司（2011）临鉴字第579号《法医学鉴定意见书》；4、江油市人民法院（2012）第2097号民事调解书、2013年江油第256号执行裁定书、邓忠青亲笔出具的收款条；5、客户报案信息；6、投保单及保险条款及当事人的庭审自述等。本院认为：原告因在江油市承建武都至观雾山公路修建工程，在被告处购买了平安建筑工程团体意外伤害险，目的是旨在确保公司雇员在施工中若受到意外损害时能从保险人处获取救济。该合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律规定，该保险合同合法有效，原告系本案的适格主体。原、被告双方签订的保险合同采用保险人（被告）提供的格式条款，双方在保险合同约定了按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定支付残疾赔偿金，被告对该条款的内容以书面形式向投保人作出了明确说明，按照双方保险合同的约定，八、九、十级伤残应属免责，被告在与原告签订保险合同时已履行明示告知义务，因此按照合同约定被告不应当向原告支付残疾赔偿金，依据双方在合同中对医疗保险责任的约定，原告并未从其他途径获得了医疗费的补偿，因此，原告享有建筑工程团体意外伤害医疗保险项下的权利。庭审中，被告要求对原告雇佣人员邓忠青的伤残等级进行重新鉴定，但没有提供证据证明四川民生法医学司法鉴定所在鉴定时有违反法定程序、鉴定采信的证据系虚假，适用的标准不当的情形，故本院对川民司（2011）临鉴字第579号《法医学鉴定意见书》的鉴定结论依法予以采信。本院根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条之规定判决如下：一、限中国平安财产保险股份有限公司四川分公司江油支公司在本判决生效后三十日内向原告湖北省清江路桥建筑有限公司支付建筑工程团体意外伤害医疗保险责任项下保险金为15941.6元。二、驳回原告湖北省清江路桥建筑有限公司的其他诉讼请求。本案减半收案受理费855元，由被告承担。如不服本判决，可在判决书送达之次日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省绵阳市中级人民法院。审判员 罗静二〇一三年十一月十八日书记员 罗练