（2013）邛崃民初字第929号
裁判日期: 2013-11-18
公开日期: 2014-08-14
案件名称
李某某与中国人寿保险股份有限公司邛崃市支公司合同纠纷一审民事判决书
法院
邛崃市人民法院
所属地区
邛崃市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李亚均,中国人寿保险股份有限公司邛崃市支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条
全文
四川省邛崃市人民法院民 事 判 决 书（2013）邛崃民初字第929号原告李亚均。法定代理人杨慧芳。委托代理人樊刚勇。被告中国人寿保险股份有限公司邛崃市支公司，住所地：邛崃市临邛镇南环路。负责人赵红。委托代理人舒一。委托代理人杨航宇。上列原、被告保险合同纠纷一案，本院于2013年4月16日立案受理。依法由审判员曹林适用简易程序于2013年5月21日公开开庭进行审理，原告法定代理人杨慧芳、委托代理人樊刚勇，被告委托代理人舒一、杨航宇到庭参加诉讼。因原告当庭提出鉴定申请，本院依法中止审理。于2013年11月15日恢复审理，原告委托代理人樊刚勇，被告委托代理人杨航宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告系邛崃市职业教育中心住校学生，在被告处投保了学生意外伤害险。2012年9月12日晚，原告在学校寝室洗澡时不慎摔倒受伤。于2012年9月15日至邛崃市段氏骨科医院治疗，并于2012年9月17日转入四川省人民医院治疗，被诊断为：腰二椎体压缩性骨折。经治疗于2012年9月27日出院，回家康复治疗。2013年1月9日，原告伤情被四川西南司法鉴定中心鉴定为八级伤残。现诉请法院判决：被告按保险合同约定赔偿原告医疗费28988元、伤残赔偿金60000元，以及护理费8160元、营养费2000元、住院伙食补助费360元、鉴定费730元、交通费800元的50%即6025元，共计95013元。被告辩称，其已在原告受伤后按约承担了保险责任，原告的伤残等级系参照职工工伤标准，与保险合同约定评残标准不符，其伤残赔偿金无依据，其主张的护理费、营养费、住院伙食补助费、鉴定费、交通费均不属于保险责任范围。综上，请求法院驳回原告诉讼请求。经审理查明，一、原告系邛崃市职业教育中心住校学生，在被告处投保了学生险的投保方案二，保险期间为2012年9月1日至2013年2月28日，包括国寿学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险等险种，相关保险责任约定如下：国寿学生儿童残疾和烧伤意外伤害保保险，保险金额为60000元，约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险，保险金额为160000元，约定：在本保险合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期后因患疾病，在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，本公司对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。如已从其他途径获得给付或补偿的，免赔额或分级累进给付方式为：0元至1000元部分给付比例为60%，1000元至5000元部分给付比例为70%，5000元至10000元部分给付比例为80%，10000元以上部分给付比例为90%。二、2012年9月12日晚，原告在学校寝室洗澡时不慎摔倒受伤。于2012年9月15日至邛崃市段氏骨科医院治疗，并于2012年9月17日转入四川省人民医院治疗，被诊断为：腰二椎体压缩性骨折。经治疗于2012年9月27日出院，回家康复治疗。原告在邛崃市段氏骨科医院支出住院费用651.94元，其中不符合基本医疗保险支付范围的个人自付费用为226.26元，余下425.68元属于基本医疗保险报销范围，该部分已由医保机构报销支付85%，即361.83元。原告在四川省人民医院支出住院费用57463.04元，其中不符合基本医疗保险支付范围的个人自付费用为29817.06元，余下27465.98元属于基本医疗保险报销范围，该部分已由医保机构报销支付50%，即13822.99元。另，原告还在上述两家医院支出门诊诊疗费994.7元，该费用未在医保机构报销。被告现已给付原告11438.16元。三、2013年1月18日，四川西南司法鉴定中心参照GB／T16180－2006《劳动能力鉴定－职工工伤与职业病致残等级》，将原告伤情鉴定为八级伤残。2013年5月21日，本案第一次庭审中，被告对该鉴定结论所参照标准提出异议后，原告当庭申请按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对其伤残等级进行鉴定。后，原告撤回鉴定申请，并坚持以上述鉴定结论作为其伤残赔偿金依据。上述事实有双方陈述、保险单、病情证明、住院费用结算票据、门诊票据、成都市医疗保险支付结算表，经质证予以证实，本院予以确认。本院认为，原、被告之间签订的保险合同系双方真实意思表示，且不违反强制性规定，依法有效，双方均应按约履行义务。关于医疗费。按国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险约定，被告只对原告医疗费中符合基本医疗保险支付范围的费用在扣除已通过医保机构或其他途径支付部分后，按不同比例分级累进的方式承担保险责任。原告医疗费总计59109.68元（651.94元＋57463.04元＋994.7元），扣除不符合基本医疗保险支付范围的个人自付费用30043.32元（226.26元＋29817.06元）后，余下符合基本医疗保险支付范围的29066.36元扣除已通过医保机构报销的14184.82元（361.83元＋13822.99元）后的余额14881.54元，由被告按合同约定的比例分级累进所计算的金额承担保险责任，即：11793.39元（1000元×60%＋4000元×70%＋5000元×80%＋4881.54×90%）。被告现已给付原告11438.16元，其还应给付原告355.23元，对原告主张的医疗费超出部分不予支持。关于伤残赔偿金。按国寿学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险约定，被告只对符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定的伤残情况承担给付残疾赔偿金的保险责任，而原告的八级伤残所依据评残依据是GB／T16180－2006《劳动能力鉴定－职工工伤与职业病致残等级》之规定，不能当然说明其伤情依据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》构成残疾，故在无有效证据佐证的情况下，本院对原告伤残赔偿金的请求不予支持。关于护理费、营养费、住院伙食补助费、评残鉴定费、交通费。按保险合同约定，被告只对属于合同范围内的费用承担保险责任，而合同并未约定上述费用属于保险责任范围，故对上述费用不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司邛崃市支公司于本判决生效之日起5日内给付原告李亚均355.23元；二、驳回原告李亚均的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1087元，由原告负担1000元，被告负担87元。被告负担部分现已由原告垫付，被告在履行上述第一项判决时一并给付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。审判员 曹林二〇一三年十一月十八日书记员 杨琪 微信公众号“”