（2013）夏民金初字第00030号
裁判日期: 2013-11-18
公开日期: 2015-12-26
案件名称
蒋建民与新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
夏邑县人民法院
所属地区
夏邑县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
蒋建民,新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第二十三条第一款；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：第十九条第一款，第二十一条第一款，第二十五条第一款
全文
夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2013）夏民金初字第00030号原告蒋建民。委托代理人马森，河南言华律师事务所律师。被告新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司。负责人马鹏程，系总经理。委托代理人张丽，该公司员工。委托代理人罗健卿，该公司法律顾问。原告蒋建民与被告新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，原告于2013年10月14日向本院提起诉讼后，依法适用简易程序，于2013年11月6日公开开庭进行了审理，原告委托代理人马森、被告保险公司委托代理人张丽、罗健卿到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2012年6月30日6时，原告乘坐轿车行驶至105国道与睢阳区委路口时，发生道路交通事故，致使原告受伤。原告于2012年在被告处投保了员工福利无忧型基本保障保险，保险期间自2012年12月12日期满，事故发生在保险期限内。事故发生后，被告一直未按照保险约定赔偿保险金，现原告诉至法院，请求被告赔偿原告医疗保险金、伤残保险金等共计100000元。被告保险公司辩称：按照保险法第21条的规定，投保人与被保险人或受益人，在保险事故发生后应及时通知保险人，但本案原告没有及时报案，对该保险事故被告并不知道。本案原告作为保险合同的被保险人，从未依法向被告申请理赔。被告更无从以书面形式拒绝理赔，被告在没有拒绝理赔要求的情况下，原告不应向法院提起诉讼。被告愿意按照保险合同的约定及保险法的规定、保险事故发生的事实承担赔偿责任，但原告在没有报案、没有申请理赔而直接诉讼，导致扩大的损失诉讼费应由原告承担。原告诉请10万元的赔偿金额没有事实及法律依据。综上，请求法院驳回原告的起诉，由原告按照程序依法向被告申请理赔。原告向本院提交的证据材料有：1、原告的身份证明一份，证明原告主体资格适格。2、商丘市公安局交警支队事故处理大队出具的事故照片6张、商丘市公安局交警支队事故处理大队出具的事故责任认定书、交通事故处理通知书各一份、原告的驾驶证复印件一份；证明2012年6月30日6时，原告合法驾驶机动车发生交通事故致原告受伤，事故发生在保险期间内。3、夏邑仁和骨伤科医院住院病历（3页）、诊断证明、出院证各一份、医疗费票据12张、商丘市第一人民医院出具的病历和诊断证明各一份；证明1、此次意外事故造成原告右第五跖骨骨折、多处软组织损伤、左下两牙齿松动；2、原告受伤住院103天，花费医疗费16727.68元。4、商丘市京九法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定书一份、鉴定费发票10张；证明1、意外事故造成原告十级伤残，被告应按照十级伤残标准赔付原告保险金；2、原告为鉴定伤残花费鉴定费1000元。5、交通费票据10张；证明原告为就医花费交通费500元。6、孔庄乡杨庄村民委员会出具的证明及李＊＊的身份证各一份；证明原告母亲李＊＊需要原告兄弟二人抚养，原告支付给母亲李＊＊的2746.59元抚养费应由被告承担。7、任盈盈的一、二审判决书各一份；证明与原告案件事实相同的任盈盈的诉请已得到一、二审法院的支持，根据法律适用的“一致性”原则，原告的诉请也应得到支持。被告保险公司提交证据材料有：1、团体保险投保单一份，证明该保险免赔额的起付限为100万元，赔偿比例为80%。2、给付比例表一份，证明赔付比例应当按照保险合同的约定，按照给付比例表确定的比例予以赔偿。经庭审质证，被告保险公司对原告提供的证据1-3没有异议。对证据4认为，鉴定结论是由原告自行委托，该鉴定应该按照法定程序，由原被告共同选定鉴定机构，由法院委托，该鉴定结论程序不合法，不应作为认定案件事实的证据。鉴定费发票形式不合法，且鉴定费也不属于保险公司承担范围。证据5交通费请法院酌情认定。对证据6伤残赔偿金本身就是原告因伤残造成自身劳动能力的降低所赔偿的损失，被扶养人生活费应包含在伤残赔偿金之内。证据7判决书与本案没有关联性，不应作为认定案件事实的证据。原告对被告证据1无异议，但关于赔偿额及给付比例，在被告给法院签订合同时没有向法院告知。对原告不产生效力。比例表在本保险合同中不生效，对原告不产生效力。保险公司没有向投保人进行尽到详细的说明义务。本院经审查认为，被告对原告证据无异议的部分予以采信，原告的其他证据均系书面证据，且与本案案情相关联，对此予以采信。被告提供的证据，其不能证明保险合同及条款对投保人尽了明确说明义务，对其证明观点不予采信。依据上述有效证据，本院确认以下案件事实：2012年6月30日6时，原告乘坐轿车行驶至105国道与睢阳区委路口时，发生道路交通事故，致使原告受伤。原告于2012年在被告处投保了员工福利无忧型基本保障保险，保险期间自2012年12月12日期满，事故发生在保险期限内。意外事故造成原告右第五跖骨骨折、多处软组织损伤、左下两牙齿松动；经司法鉴定，本次意外事故造成原告十级伤残。原告受伤住院103天，花费医疗费16727.68元。原告兄弟二人，原告母亲李＊＊，现年81岁，需要原告兄弟二人抚养，原告母亲李＊＊现一直原告及其兄弟在夏邑县城居住，原告母亲李＊＊的被抚养人生活费为（13732.96元×5年×10%／2）3433.24元。另查明：原告于2012年在被告处投保了员工福利无忧型基本保障保险，其所包含的保险责任为，意外伤害保险金额为80000元，意外伤害医疗费保险金额10000元，意外住院津贴30元／天。本院认为，原、被告之间保险合同关系明确，原告发生意外伤害，被告应该依照保险合同约定给付保险金。被告辩称“在保险事故发生后应及时通知保险人，但本案原告没有及时报案，被告在没有拒绝理赔要求的情况下，原告不应法院提起诉讼。”被告该答辩观点无法律依据，对此不予支持。被告庭审时举证证明的赔付比例应当按照保险合同的约定，按照给付比例表确定的比例予以赔偿的观点，因被告未举证证明，涉案保险合同及条款是否对投保人尽了明确说明义务，因此该条款不对原告产生法律效力，为此原告的诉请，应依法支持。对原告的损失为医疗费10000元、伤残赔偿金40885.2元、护理费（住院103天×30元）3090元、精神损害抚慰金5000元、住院津贴（住院103天×30元）3090元、被抚养人生活费3433.24元，以上共计65498.44元，该数额在保险合同所约定的保险金限额内，对此应予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十五条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司赔偿原告保险金共计65498.44元，于判决生效后三日内付清。二、驳回原告其他诉讼请求。如果被告未按本院指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300减半收取1150元，由原告负担450元、被告负担700元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员 陈冰海二〇一三年十一月十八日书记员 刘 艳 来源：