（2013）漯民三终字第109号
裁判日期: 2013-11-15
公开日期: 2014-07-28
案件名称
中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司与张芳、中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司保险合同纠纷二审民事判决书
法院
河南省漯河市中级人民法院
所属地区
河南省漯河市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司,张芳,中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第三十条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
河南省漯河市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）漯民三终字第109号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司。住所地：河南省郑州市。负责人：胡永智，该公司经理。委托代理人：王国晓，该公司法律顾问。被上诉人（原审原告）：张芳，女，汉族，1984年2月6日出生委托代理人：石素娜，河南恩达律师事务所律师。原审被告：中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司。住所地：河南省漯河市。负责人：刘闯，该公司经理。委托代理人：王国晓，该公司法律顾问。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安人寿河南分公司）因与被上诉人张芳、原审被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司（以下简称平安人寿漯河中心支公司）保险合同纠纷一案，不服源汇区人民法院（2012）源民四初字第312号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2013年7月11日公开开庭进行了审理。上诉人平安人寿河南分公司与原审被告平安人寿漯河中心支公司的共同委托代理人王国晓、被上诉人张芳及其委托代理人石素娜，均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审法院审理查明：2008年3月18日张芳与平安人寿河南分公司签订《人身保险合同》一份，约定张芳在平安人寿河南分公司处投保主险为鸿盛终身险，同时附加有鸿盛重疾终身；附加意外、意外医疗的一年短期险。生存保险金受益人是张芳。其中重大疾病包含有恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、严重Ⅲ烧伤、严重原发性肺功能高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、严重的多发性硬化、严重的1型糖尿病、侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）、系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害、严重的原发性心肌病。合同签订后张芳依约缴纳了保险费至2012年3月29日。2010年初，张芳感觉左侧肢体开始麻木无力，于2010年5月在中国人民解放军307医院进行检查，最终确定原告所患是“烟雾病”。张芳患病后在中国人民解放军307医院多次住院治疗并实行了开颅手术，2011年4月21日张芳病情好转出院。张芳为治疗此病已支付120893.87元的医疗费。原审法院认为，原被告签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，不违反法律规定，法院予以确认。合同签订后，原告按照合同约定缴纳保费，被告亦应当按照合同约定承担保险责任。本案原被告双方争议的焦点是原告所患疾病是否属于重大疾病。法院认为，重大疾病不是某个具体的病种，所以不是医学上的专门术语。就通常理解，应当指因病情严重导致花费巨大和因病情重大而对患者正常生活影响重大的疾病。本案中保险条款只列举了30种疾病为重大疾病，远远小于一般人所理解的重大疾病的范围。本案中，张芳因患“烟雾病”在中国人民解放军307医院多次住院治疗并实行了开颅手术，为治疗此病已支付120893.87元的医疗费。从张芳患病后的症状、治疗及支出的情况来看，应当属于一般人所理解的重大疾病，这也符合投保人的真实意图和一个社会普通人的合理期待。另外在订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中原告在投保时，被告就重大疾病的范围、概念及责任的免除并没有向原告详细说明，亦未在投保单上作出足以引起投保人注意的提示，所以被告所认定的重大疾病的免责对原告不产生效力。因此被告应当按照合同约定的保险金额50000元给付原告重大疾病保险金。原告请求的100000元保险金于法无据，法院不予支持。被告关于原告起诉已过诉讼时效的辩称，法院认为，人寿保险的被保险人向保险人请求给付保险金的诉讼时效为5年，本案中原告是2010年5月确诊“烟雾病”，2011年4月21日病情好转出院，2012年10月31日起诉至法院，并未超过5年的诉讼时效。故被告的该辩称法院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效后十日内支付原告张芳50000元保险赔偿金。二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费2300元，原告张芳承担1050元，被告中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司承担1250元。平安人寿河南分公司不服原审判决向本院提起上诉称：一、一审法院将烟雾病认定为重大疾病的事实不清，关于“重大疾病”的理解和认定超出了双方保险合同的约定。“重大疾病”是双方签订的人身保险合同约定的保险责任条款，被保险人在保险期间内发生保险合同约定的30种“重大疾病”，上诉人才承担保险责任。上诉人在产品设计和收取保费时，仅针对保险合同约定30种“重大疾病”，且保险条款和费率也经保监会备案，是公平合理的。在上诉人仅针对保险合同约定的重大疾病收取较低的保险费的情况下，如果将所有不特定人认为严重疾病都作为重大疾病，要求上诉人承担保险责任，显然是非常不公平，十分不合理的。二、一审法院将本案合同约定“重大疾病”条款认定为免责条款，并认定该条款无效的事实不清，适用法律错误。上诉人已经将保险条款及免责条款进行了提示，一审法院没有对整个合同进行全面的认识，撇开人身保险合同中人身保险投标书和客户权益确认书不顾，就认定重大疾病条款无效，作出对上诉人不利的认定，无疑偏袒了原告。三、一审法院认定被上诉人请求给付保险金的诉讼时效5年，进而认定其起诉未超过诉讼时效的事实不清，适用法律错误。重大疾病保险属于健康保险，不属于人寿保险，应适用2年的诉讼时效。被上诉人2010年5月就已经确诊为“烟雾病”，直到2012年10月31日才向法院主张权利，已经超过两年的诉讼时效。综上，请求二审依法驳回被上诉人的诉讼请求。被上诉人张芳二审中答辩称：我们认为烟雾病属于重大疾病，重大疾病是医疗花费巨大影响正常生活的疾病都是重大疾病。张芳患的烟雾病是脑血管疾病，影响了他的正常生活，我们认为是重大疾病。上诉人称不属于条款约定的重大疾病，理解不一样的情况下，保险公司应当明确告诉投保人，但是本案中保险公司没有告诉投保人范围及责任免除问题，因此保险公司应当对张芳所患的疾病承担保险责任。诉讼时效问题，张芳购买的保险属于人寿保险的范围，应适用五年的诉讼时效，因此没有超过诉讼时效。其次，保险公司在计算张芳向其主张权利的时候，只依照张芳起诉的时间是不正确的，张芳起诉之前已经向保险公司申请了理赔。请求二审维持原判。原审被告平安人寿漯河中心支公司二审未陈述意见。二审经审理查明的事实与原审查明的事实一致，本院予以确认。根据双方当事人的诉辩意见，归纳本案争议焦点为：1、烟雾病是否属于保险合同约定的重大疾病；2、张芳的起诉是否超过了诉讼时效。本院认为，关于张芳所患“烟雾病”是否属于保险合同约定的重大疾病。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当适用有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，张芳与平安人寿河南公司签订人身保险合同附加鸿盛提前给付重大疾病保险（2007），合同条款虽列举了30种重大疾病，但属于保险人提供的格式条款，双方对重大疾病条款有争议。张芳根据患病的症状、手术方式及支出费用数额，认为所患“烟雾病”应属于保险合同约定的重大疾病，按照有利于被保险人和受益人的解释原则，本院认为张芳所患“烟雾病”属于合同约定的赔付范围，平安人寿河南公司应当按照合同约定支付保险金。关于张芳的起诉是否超过了诉讼时效。重大疾病保险不属于人寿保险，被保险人或者受益人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效应为2年，原审判决认定5年诉讼时效错误，本院予以纠正。张芳确诊烟雾病后经过多次医治，直到2011年4月仍在住院治疗，并且交纳保险费至2012年3月29日，因此，张芳的起诉不超过诉讼时效。综上，平安人寿河南公司上诉请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持；原审判决认定事实清楚，处理结果并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长 王黎明审判员 刘冬凯审判员 苏建刚二〇一三年十一月十五日书记员 梁晨晨 关注公众号“”