（2013）巴民一终字第86号
裁判日期: 2013-11-14
公开日期: 2014-07-29
案件名称
中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司平安保险与许强保险合同纠纷二审民事判决书
法院
新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州中级人民法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司,许强
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第四十一条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2013）巴民一终字第86号上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司（以下简称平安保险公司）。住所地：库尔勒市团结路**号龙府水苑*号楼裙楼***楼。负责人：李明，该公司总经理。委托代理人：齐永帅，该公司员工。委托代理人：王丽，该公司员工。被上诉人（原审原告）：许强，男，汉族，1984年12月31日出生，工人。上诉人平安保险公司与被上诉人许强保险合同纠纷一案，因不服库尔勒市人民法院（2013）库民初字第1659号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平安保险公司的委托代理人齐永帅、王丽、被上诉人许强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审查明，原告许强系新疆美克化工股份有限公司的维修钳工。2012年4月16日原告许强在进行切割作业时，不慎被硫酸烧伤，被解放军273医院诊断为硫酸烧伤1％右面部。经住院治疗16天，产生医疗费11537.9元。其中，病人费用清单内写明系自费部分有32.8元。原告之母姜振敏于2004年6月14日在被告平安保险公司处投保了主险“平安鸿利”，附加长险“男性重疾”，一年期附加短险：三份“住院收入”险，每份补贴按住院天数扣除3天计算，每天10元；一份“附加意外”险，责任限额为10000元；一份“意外医疗”险，责任限额为10000元；并指定原告许强为被保险人。原告每年按约定缴纳了保险费，保险费缴纳至2013年。原告许强在事故发生后，以保险受益人身份向被告索要赔偿，遭拒，故引起诉讼。原审认为，原、被告签订有合法有效的保险合同，有双方认可的书面保险合同为凭，对双方具有法律约束力，原、被告双方应当按照约定履行各自的义务，不得擅自变更或者解除合同。原告许强当庭提供的证据可以证实原告在治疗期间产生11537.9元，被告对自费部分不予赔付的32.8元外，应当在责任限额内承担赔付义务，故对原告许���要求被告平安保险公司在其承保的意外医疗保险10000元的责任限额内赔付医疗费10000元的请求，本院予以支持；因双方约定关于住院津贴系按实际天数减去3天计算，故对原告要求被告支付住院补贴390元的诉讼请求，本院予以支持。对原告其他请求，本院不予支持。据此，依照《中华平安共和国保险法》第十条、第十三条、第二十三条、第三十九条、《中华平安共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司巴音郭楞蒙古自治州分公司于本判决生效后十日内在其承保的责任险限额内赔偿原告许强医疗费10000元；二、被告中国平安财产保险股份有限公司巴音郭楞蒙古自治州分公司于本判决生效后十日内赔偿原告许强住院补贴390元（30元／天×13天）。三、驳回原告许强其他诉讼请求。上诉人平安保险公司上诉称：根据保险合同条款第三条，我公司仅应当承担被上诉人实际支出的超过100元部分的保险责任，因被上诉人已通过工伤获赔6000余元，因此我公司应给付扣减该6000余元、并且扣减100元后的实际费用；自费部分的费用32.8元也不应给付。被上诉人许强辩称：医疗费损失就是我的实际支出，上诉人应当在1万元的限额内给付。本院查明的事实与原审一致。本院认为，被上诉人投保的平安附加意外伤害医疗保险条款第三条约定：“被保险人因遭受意外伤害事故并进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理费用超过人民币100元部分给付意外伤害医疗保险金。”对于该条款内容的理解，被上诉人认为应当按照其实际支出的医疗费数额给付，而上诉人认为应当按照将被上诉人通过工伤获赔的6000余元扣减后的“实际支出”给付；根据合同法第四十一条的规定：对��式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，因此应当按照被上诉人的解释，给付被上诉人实际支出的医疗费用，不予扣减被上诉人通过工伤获赔的6000余元；故，上诉人的上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费62元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 赵爱国审判员 那木贞审判员 刘 燕二〇一三年十一月十四日书记员 赵艳萍 来源：百度搜索“”