（2013娄星民一初字第472号
裁判日期: 2013-11-14
公开日期: 2015-01-07
案件名称
朱某与中国人民财产保险股份有限公司娄底市分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
娄底市娄星区人民法院
所属地区
娄底市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
朱子薪,中国人民财产保险股份有限公司娄底市分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款，第二十四条
全文
湖南省娄底市娄星区人民法院民 事 判 决 书（2013娄星民一初字第472号原告朱子薪。法定代理人曾建军，女，汉族，1976年7月10日出生，系朱子薪之母。委托代理人曾凌，湖南楚梅律师事务所律师。委托代理人王双明。被告中国人民财产保险股份有限公司娄底市分公司，公司地址：娄底市娄星区氐星路14号。负责人谭春源，该公司总经理。委托代理人肖文斌，湖南宇能律师事务所律师。原告朱子薪诉被告中国人民财产保险股份有限公司娄底市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2013年5月23日立案受理后，依法由本院审判员曾慧担任审判长，与代理审判员朱焕华及人民陪审员彭欣组成合议庭，于2013年8月13日公开开庭进行了审理。原告朱子薪的法定代理人曾建军及委托代理人曾凌、王双明、被告中国人民财产保险股份有限公司娄底市分公司的委托代理人肖文斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告朱某诉称：2012年10月31日，原告在娄底市娄星区大科中心学校长井小学上学，课间休息时间受伤。原告班主任电话告知原告母亲曾建军原告受伤情况，曾建军立即赶到学校，并带原告去医院检查治疗。原告经娄底市骨伤科医院诊断为：1、右肱骨骨段粉碎性骨折；2、右肘关节脱位；该医院医生建议原告转上级医院进一步治疗。后原告先后在娄底市骨伤科医院、中南大学湘雅附二医院、湖南省职业病防治医院附属医院住院治疗20天，共花费医疗费20138.90元。2013年3月11日，娄底市湘中司法鉴定中心鉴定原告捌级伤残，且还需进行第二次矫正手术。原告已于2012年下半年在被告处购买了学生意外伤害保险，被告应依法承担相应的保险责任。但被告只理赔了4216.8元的医疗费用，尚有783元医疗费用及12000元残疾赔偿金没有理赔到位。请求法院依法判令被告在保险责任范围内赔付原告12783元，本案受理费由被告负担。原告为支持其诉讼请求的成立，向本院提交了以下证据：1、原告朱某及其法定代理人曾建军的户籍资料复印件、朱某的学籍资料复印件，拟证明原告主体资格适格，在娄底市娄星区大科中心学校长井小学读书的事实；2、被告中国人民财产保险股份有限公司娄底市分公司学生意外伤害保险方案单、被告对原告理赔凭证的复印件以及被告工商登记资料的复印件一份，拟证明原告在被告投保了学生意外伤害保险，被告依约对原告本次事故的医疗费进行了部分理赔，被告是本案适格主体.3、湘中司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，拟证明原告朱某损伤程度为捌级伤残，伤休时间共计6个月，医疗费凭发票审核支付，继续治疗与检查费用限8000元以内使用，矫正手术费用2-3万元，陪护一人3个月.4、原告受伤住院治疗的病历资料、诊断证明、出院记录、医药费票据等资料的复印件以及被告中国人民财产保险股份有限公司娄底市分公司保存其部分票据原件的证明、门诊票据复印件，拟证明原告受伤治疗的情况以及花费医疗费20138.90元；医药费票据的原件部分保存在被告处。被告中国人民财产保险股份有限公司娄底市分公司对原告提交的证据发表如下质证意见：对证据1-4的真实性无异议，但证据2里的12000元的保险适用的是学生、幼儿安康保险条款（2009），意外门、急诊、意外伤害住院，附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（2009）保险金额是5500元，支付比例是80%；证据3鉴定的依据有误，不能依据工伤标准；但是不申请重新鉴定。被告中国人民财产保险股份有限公司娄底市分公司辩称：根据原告投保的中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿安康保险条款，保险公司只对七级以上伤残按给付比例乘以保险金额给付残疾保险金理赔，对未达到七级以上伤残的受伤事故，被告不应当理赔残疾赔偿保险金额；对于医疗费用，被告方已经理赔了4216.8元，已经理赔到位。请求法院依法驳回原告的诉讼请求。被告为支持其抗辩理由的成立，向本法庭提交了如下证据：1、中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿安康保险条款一份，拟证明本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他凭证、批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式；在保险期间内被保险人受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金及只有对七级伤残以上才有理赔；2、中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿意外伤害医疗保险条款，拟证明被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅扣除已获补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。3、学生、幼儿安康保险汇交承保确认书、学幼险汇交申请单各一份，拟证明大科中心学校对学生投保情况及承保情况。原告对被告提交的证据发表如下质证意见：对证据1、2、3真实性无异议，合法性、关联性有异议；本院对双方提交的证据进行审查后认为：原、被告提交的证据均符合证据的三性，本院予以采信。根据以上采信的证据及庭审查明的事实，本院确认本案如下事实：2012年9月26日，娄底市娄星区教育局大科中心学校组织包括原告朱某在内的1412名学生为批次，由每位学生缴纳20元，共计28240元在被告中国人民财产保险股份有限公司娄底市分公司投保，保险期间为2012年9月1日至2012年2月28日，该份保险的保障内容为“1、按照《学生、幼儿安康保险条款（2009）》保障项目，意外身故、残疾、烧伤给付、疾病身故给付，每人保险金额12000元，等待日90日；2、按照《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险（2009）》保障项目，意外医疗费用补偿，每人保险金额5000元，每次事故门、急症限额500元，给付比例80%；···”。《学生、幼儿安康保险条款（2009）》的内容“···第2.1.3残疾保险责任、在保险期内被保险人遭受意外伤害，并自伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列比例乘以保险金额给付残疾保险金。···”，附后的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中残疾等级与对应的最高给付比例内容为“一级最高给付比例为100%、二级最高给付比例为75%、三级最高给付比例为50%、司级最高给付比例为30%、五级最高给付比例为20%、六级最高给付比例为15%、七级最高给付比例为10%。”2012年10月31日下午，在娄底市娄星区大科中心学校长井小学第五节课下课休息时间，原告因碰撞而受伤。后经多家医院治疗，共计花去医疗费用20138.9元。2013年1月18日，原告的医疗费用由涟源市新型农村合作医疗管理局结算补偿了2924元。2013年3月11日，原告的伤情经娄底市湘中司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为：1、鉴定人朱某之损伤程度评定为捌级伤残；2、伤休时间从伤后起共计陆个月；3、2013年3月8日之前的医疗费用凭发票由处理部门审核支付，2013年3月9日始继续治疗与检查费用限八千元以内使用（包括取内固定手术费用）；4、如果患者术后出现右肘关节畸形，可能需在患者年龄稍大后再次矫正，矫正手术费用估计2-3万元或按实支付；5、陪护一人三个月。鉴定费用700元。2013年3月22日，原告因受伤所花费的医疗费用由被告中国人民财产保险股份有限公司娄底市分公司保险理赔给付了4216.8元。2013年5月，原被告就理赔金额发生分歧起诉至本院引发诉争。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》规定，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险事故发生后，投保人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。本案中，原告朱某经由娄底市娄星区教育局大科中心学校与被告中国人民财产保险股份有限公司娄底市分公司签订了保险合同，并缴纳了20元的保费，原、被告之间的保险合同关系成立。原告在保险期间内发生保险事故，被告应当按照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。原、被告的保险合同约定了残疾保险金和意外医疗费用保险金，同时约定了残疾保险金的给付需伤残等级达到七级及以上伤残，本案原告的损伤程度为八级伤残，根据合同约定尚未达到由被告支付残疾保险金的程度，故对原告要求被告支付残疾保险金的诉求，本院不予支持，至于医疗费用保险金的问题，原告的医疗费用为20138.9元核减由涟源市新型农村合作医疗管理局结算补偿的2924元，为17214.9元，按照80%的赔付比例远超保险约定的意外医疗费用保险金5500元，故应该按照保险合同约定给付的总意外医疗费用保险金为5500元。对原告要求被告支付医疗费用保险金的诉求，本院予以支持，但扣减被告已经实际赔付的医疗费用保险金后具体医疗费用保险金为1283.2元。据此，依据《中华人民共和国保险法》第二十三条、第二十四条之规定，判决如下：一、由被告中国人民财产保险股份有限公司娄底市分公司赔付原告朱子薪意外医疗费用保险金1283.2元。上述款项限被告在本判决生效后三日内付清；二、驳回原告朱子薪的其余诉讼请求如果未按本判决所指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费120元，由被告中国人民财产保险股份有限公司娄底市分公司负担50元，由原告负担70元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省娄底市中级人民法院。审 判 长 曾 慧代理审判员 朱焕华人民陪审员 彭 欣二〇一三年十一月十四日代理书记员 童 文附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第二十三条保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。第二十四条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位或者个人都不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。第二十五条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，对不属于保险责任的，应当向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书。 搜索“”