（2013）西民初字第13728号
裁判日期: 2013-11-13
公开日期: 2014-12-29
案件名称
石庆兰等与中国人民健康保险股份有限公司北京分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
北京市西城区人民法院
所属地区
北京市
案件类型
民事案件
审理程序
民事一审
当事人
石庆兰；曹添；中国人民健康保险股份有限公司北京分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十六条第二款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十六条第四款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十六条第五款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第二十三条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第二十三条第二款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第二十三条第三款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第二十七条第三款；《诉讼费用交纳办法》:第二十九条第二款
全文
北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2013）西民初字第13728号原告石庆兰，女，1972年3月8日出生。原告曹添，男，2003年7月28日出生。法定代理人石庆兰，同原告石庆兰。上述两原告的委托代理人熊宗革，男，1966年8月31日出生，北京东方金慧教育科技有限责任公司总经理。被告中国人民健康保险股份有限公司北京分公司，营业场所北京市西城区阜成门外大街7号国投大厦10层。负责人黄立兵，总经理。委托代理人李晗，女，中国人民健康保险股份有限公司北京分公司职员。委托代理人刘学进，男，中国人民健康保险股份有限公司北京分公司职员。原告石庆兰、原告曹添与被告中国人民健康保险股份有限公司北京分公司（以下简称人保健康公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告石庆兰、原告曹添的委托代理人熊宗革与被告人保健康公司的委托代理人李晗、刘学进均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告石庆兰、原告曹添诉称，2011年7月30日，石庆兰的丈夫、曹添的父亲曹玉宪通过人保健康公司在北京市平谷区的保险代理点向人保健康公司投保了三份年年无忧金卡保险、两份年年无忧白金卡保险与一份年年无忧钻石卡保险，意外身故保险金分别为6万元、10万元和20万元，被保险人均为曹玉宪本人，保险期间均为自2011年7月30日至2012年7月29日止。2012年3月2日，曹玉宪因意外挤压伤导致身故。2012年4月，我们作为身故保险金的法定受益人向被告提出理赔申请。2012年7月下旬，人保健康公司作出拒赔决定。我们认为被告的行为显然构成对原告的不履约，给我方造成了经济损失，为维护自身合法权益故诉至法院，请求判令：1、人保健康公司赔偿原告保险金36万元；2、人保健康公司向原告支付利息损失1680元（自2012年8月1日起算，年利率0.35%，计算期间为16个月）；3、人保健康公司承担本案诉讼费用。被告人保健康公司辩称：1、2012年3月14日，曹玉宪的家属到我公司申请理赔，将曹玉宪发生事故的原因描述为从果树上摔落致死。但经我公司查勘人员调查查明，曹玉宪是在操作天车时死亡。原告申请理赔时对所发生的保险事故编造虚假原因，妄图骗取保险金，其行为已经触犯刑法，因此我公司作出拒赔决定；2、曹玉宪是天车操作工人，其职业不属于涉案保险合同的承保范围，而曹玉宪在投保时选填职业为农业生产人员，违反了如实告知义务，故意隐瞒了自己的真实职业，其行为足以影响我公司作出是否同意承保的决定，故我公司无需对涉案保险事故承担保险责任；3、我公司对涉案保险合同适用的保险条款已经作出明确说明，对免除保险人责任的条款也做出了足以引起投保人注意的提示，保险条款对双方均有法律效力。另外，原告第二项诉讼请求没有合同依据，不应得到支持。综上所述，我公司不同意原告全部的诉讼请求。本案在审理过程中，石庆兰、曹添向本院提交了以下证据：1、中国人保健康年年无忧金卡三张、年年无忧白金卡两张、年年无忧钻石卡一张；2、曹玉宪的居民死亡医学证明书；3、河北省兴隆县公证处出具的（2013）兴证民字第101号公证书；4、证人刘×1的证言；5、证人高×1的证言；6、证人刘×2的证言；7、承德建龙特殊钢有限公司于2013年6月27日出具的证明函；8、人保健康公司的《行业及职业分类表（2010版）》。人保健康公司对证据1、2、3、7、8的真实性予以认可，对证据4、5、6的证明内容和证明目的不予认可。本案在审理过程中，人保健康公司向本院提交了如下证据：1、理赔申请书、后附曹玉宪与其亲属的关系证明、曹玉宪的死亡证明、四倾地村委会及兴隆县公安局出具的证明函、孙×的书面证词、石庆兰委托曹德清办理理赔手续的委托书；2、理赔决定通知书；3、六份保险卡状态查询记录；4、保险卡网上激活流程说明，包括行业与职业分类表；5、解除合同通知书；6、录音证言；7、承德建龙特殊钢有限公司于2012年5月31日出具的证明函；8、四倾地村村民的书面证词；9、天车照片。石庆兰、曹添认可证据1中理赔申请书及委托书中石庆兰、曹德清的签字均为本人所签，但同时指出石庆兰、曹德清在签字时只是在空白的理赔申请书与白纸上签了字，两份证据中其余内容均为保险代理人张桂华自行填写。石庆兰、曹添认可关系证明、死亡证明信的真实性，但认为证人孙×的书面证词不具有关联性，对该证据不予质证。对于证据2、4、5石庆兰、曹添认可其真实性，但不认可其证明目的。对于证据3，石庆兰、曹添认可六张保险卡已经激活的事实，但不认可被告的证明目的，认为六张保险卡的激活信息均为保险代理人张桂华所填写。对于证据6，石庆兰、曹添不认可其真实性与关联性。对于证据7、8、9，石庆兰、曹添不认可其真实性。本院经审查，确认石庆兰、曹添所提交的全部证据的客观真实性；确认人保健康公司所提交证据1、2、3、4、5、7、9的客观真实性，对于证据6、8，因人保健康公司在本案庭审辩论终结之前未申请证人出庭作证，本院对上述证据不予采信。通过对双方所提交的证据进行审查，结合当事人及出庭证人在本案审理过程中的陈述，本院对本案事实作以下认定：一、2011年7月30日，曹玉宪购买了三张中国人保健康年年无忧金卡（卡号分别为：EB025182142、EB025182459、EB025182097）、两张中国人保健康年年无忧白金卡（卡号分别为：NT001541559、NT023935308）、一张中国人保健康年年无忧钻石卡（卡号为×××）。上述六张保险卡的被保险人均为曹玉宪，保险期间均为自2011年7月30日零时起至2012年7月29日二十四时止。中国人保健康年年无忧金卡的保险责任包括意外身故、伤残、烧伤保险金，保险金额为20000元；中国人保健康年年无忧白金卡的保险责任包括意外身故、伤残、烧伤保险金，保险金额为50000元；中国人保健康年年无忧钻石卡的保险责任包括意外身故、伤残、烧伤保险金，保险金额为200000元。上述六张保险卡背面均记载以下内容：“年龄在3周岁至74周岁，从事中国人民健康保险股份有限公司《职业分类表》中规定的四类以下（含四类）职业人员，可作为被保险人参加本保险……。”人保健康公司《职业分类表》内025类别为金属冶炼及压延加工业，包含金属冶炼及压延加工管理人员、金属冶炼技术人员、金属冶炼工人，该项下全部岗位职业类别均为1-4类。027类别为设备、机械制造业，其中02706项为造修船工人，包括船体拆解工、船舶制造人员、电镀工、绞盘机操作人员、起重机操作人员，该项职业类别为五类。上述六张保险卡的激活流程为：登陆人保健康公司的官方网站，输入保险卡名称后，点击即出现以标题加粗黑体“保险责任”、“责任免除事项”、“投保说明”、“持卡人须知”四部分内容的网页，其中“投保说明”部分内容为：承保1-4类人员，以中国人民健康保险股份有限公司《职业分类表》为准。“持卡人须知”部分内容为：本卡与所适用的产品条款，以及与被保险人激活本卡时提供的投保信息均为保险合同不可分割的组成部分，为保障您的合法权益，请您特别注意阅读保险条款中保险责任与责任免除部分。在输入保险卡卡号、保险卡密码、校验码，并在“以上所有告知、条款及相关声明我已经阅读并理解”文字前勾选“√”后，点击“激活”键并按照提示可进入在线激活网页，其中被保险人信息栏内“职业”为必填项。曹玉宪所持有的六张涉案保险卡被激活过程中所选择的职业均为农业生产人员。二、曹玉宪涉案的六张保险卡均是委托证人高×2的。2011年7月30日，高×1通过刘×2介绍，到位于平谷的保险代理点通过保险代理人张桂华购买了涉案的六份意外保险卡。后刘×2和张桂华将6张保险卡予以激活，曹玉宪本人并未到场。因未在职业类别表里找到对应的项目，张桂华为曹玉宪选取了农业生产技术人员为职业。2012月3月2日曹玉宪死亡，直接死因为“胸部挤压伤”。曹玉宪死亡后，石庆兰打电话告知高×1曹玉宪出险了，高×1找到张桂华提出理赔，张桂华取得石庆兰和曹德清（曹玉宪之父）的委托后代为办理保险理赔事宜。曹德清于2012年3月14日签字的理赔申请书中写明事故原因为：在给自家的果树剪枝时不慎摔倒，滚落坡下，被滚落的石头砸中死亡。对本次理赔申请，人保健康公司于2013年6月21日回复称，因被保险人（曹玉宪）本次事故与保险责任不符，全额拒付。人保健康公司于2012年4月13日作出解除合同通知书，将涉案的六份保险单方予以解除。三、曹玉宪原为承德建龙特殊钢有限公司工人，于2012年3月2日7时30分许在炼钢厂清理卫生时不慎被移动的天车挤伤，经承德华峰医院抢救无效死亡。四、2013年4月7日，被继承人曹玉宪的父亲曹德清、母亲孙桂云、女儿曹可心至河北省兴隆县公证处，以公证的形式放弃被继承人曹玉宪上述六张保险卡所得的保险金，该权益由其妻子石庆兰、儿子曹添享有。本院认为，本案的争议焦点应当确定为：一、曹玉宪是否故意未向人保健康公司如实告知其真实职业；二、曹玉宪是否因重大过失而未向人保健康公司如实告知其真实职业，且对涉案保险事故的发生有严重影响；三、人保健康公司是否有权以原告编造虚假事故原因为由拒绝承担保险责任；四、涉案六张保险卡所对应的保险合同关系是否已经被解除；五、人保健康公司是否应向原告支付保险金的利息。一、曹玉宪是否故意未向人保健康公司如实告知其真实职业《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十六条第四、五款规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。根据证人高×1及刘×2的证言可知，曹玉宪于涉案保险卡激活前已经将其工作单位和工作内容告知高×1，而后高×1也将上述职业信息先后告知刘×2与张桂芳。综合双方提交的其他证据，无法认定曹玉宪在投保时故意向人保健康公司隐瞒其真实职业。二、曹玉宪是否因重大过失而未向人保健康公司如实告知其真实职业，且对涉案保险事故的发生有严重影响《保险法》第十六条第五款规定：投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。根据已查明的事实，曹玉宪于事故发生时在承德建龙特殊钢有限公司炼钢厂工作，对照涉案保险卡所适用的《行业与职业类别表》，所从事行业应确定为金属冶炼及压延加工业。而纵观该类别全部工种，均属于一至四类职业，未超出涉案保险卡所承保的职业范围，因此该情节并未对涉案保险事故的发生产生严重影响。人保健康公司提出对于曹玉宪的职业类别，应比照适用《行业与职业类别表》中027类别中的起重机操作人员，属于第5类别，不属于该险种的承包范围。对于人保健康公司的此项辩论意见，本院认为027类别为设备、机械制造业，与钢厂工作类别显然不能形成对应关系，该意见缺乏事实与法律依据，故不予采信。综上所述，人保健康公司无权以曹玉宪于投保时未向人保健康公司如实告知其真实职业为由拒绝承担保险责任。三、人保健康公司是否有权以原告编造虚假事故原因为由拒绝承担保险责任《保险法》第二十七条第三款规定：保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。本案保险事故发生之后，被保险人曹玉宪的父亲曹德清于2012年3月14日签字的理赔申请书中写明事故原因为：从果树上坠落，被滚落的石头砸死。而根据双方提交的承德建龙特殊钢有限公司所出具证明函表明，曹玉宪真正的死亡原因是：在炼钢厂清理卫生时被移动的天车挤压致死。至此可以认定曹玉宪的亲属在向人保健康公司申请理赔之时，所提出的事故原因不真实。即使如证人高×3，曹德清仅在空白的理赔申请书上签字，虚假编造的事故原因是张桂华所为，但仍可认定张桂华的行为获得了曹德清的认可。而人保健康公司根据该理赔申请书的内容，在自行核实曹玉宪死亡原因之后，作出拒赔决定并无不当。但是，《保险法》第二十七条第三款的立法意图在于禁止投保人、被保险人或者受益人编造虚假的事故原因或者夸大损失程度以获取本不应当获取的保险金。而在本案中，被保险人曹玉宪为钢厂的操作工人，其真实死因是被天车挤压致死，该情况仍然符合投保范围及保险责任中意外死亡的定义，因此适用《保险法》第二十七条第三款的前提已不存在，人保健康公司亦不能以上述法律规定拒绝承担保险责任。四、涉案六张保险卡所对应的保险合同关系是否已被解除《保险法》第十六条第二款规定：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。如前所述，人保健康公司不能证明曹玉宪故意或者因重大过失未履行如实告知义务，且足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，故其因曹玉宪亲属在理赔时故意编造保险事故，该保险合同得以解除的主张没有合同约定或法律规定，故本院不予认可。五、人保健康公司是否应向原告支付保险金的利息石庆兰、曹添另主张人保健康公司应当自其作出拒赔决定之日起支付逾期赔偿保险金而产生的利息。根据《保险法》第二十三条规定：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金的义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。如前所述，本案中人保健康公司在作出拒赔决定之时具备合理依据，因此不能认定其未及时履行按照合同约定履行赔偿或者给付保险金义务，故石庆兰、曹添向人保健康公司主张因未给付保险金而受到的利息损失，缺乏事实依据，本院不予支持。关于诉讼费用，鉴于原告在理赔过程中存在过失，导致人保健康公司据此作出拒赔决定，原告对于本诉的形成负有主要责任，根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条第二款规定：部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。结合本案具体案情，本院判定本案诉讼费用由原告负担。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第四款、第五款、第二十三条、第二十七条第三款、《诉讼费用交纳办法》第二十九条第二款之规定，判决如下：一、被告中国人民健康保险股份有限公司北京分公司于本判决生效后十日内向原告石庆兰、原告曹添赔偿保险金三十六万元；二、驳回原告石庆兰、原告曹添的其他诉讼请求。如果被告中国人民健康保险股份有限公司北京分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费六千七百二十五元，由原告石庆兰、原告曹添承担（已缴纳）。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交两份上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。在上诉期届满后七日内，仍未交纳上诉案件受理费的，视为自动放弃上诉的权利。审判长 张蕾人民陪审员冯翔人民陪审员宋迎春二〇一三年十一月十三日书记员 宋 健 更多数据：