（2013）富民初字第00744号

裁判日期: 2013-11-13

公开日期: 2014-08-15

案件名称

温某与新华人寿保险股份有限公司陕西分公司健康保险合同纠纷一审民事判决书

法院

富平县人民法院

所属地区

富平县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

温某,新华人寿保险股份有限公司陕西分公司

案由

健康保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条；《中华人民共和国合同法》：第一百零七条

全文

陕西省富平县人民法院民 事 判 决 书（2013）富民初字第00744号原告温某，男，汉族，农民，委托代理人温某侠，女，汉族，系原告之妹。被告新华人寿保险股份有限公司陕西分公司，驻渭南市解放路135号新华书店7楼（下称新华人寿）。负责人王练文，任该公司总经理。委托代理人常飞，男，汉族，系该公司职员。原告温某与被告新华人寿保险股份有限公司陕西分公司健康保险合同纠纷一案，本院受理后依法由代审判员许晓娟适用简易程序公开开庭进行了审理。原告温某及其代理人温某侠，被告新华人寿法定代表人王练文之委托代理人常飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告温某诉称，原告于2006年在新华人寿保险股份有限公司投保健康天使重大疾病保险，已连续交纳保险费用七年，保险合同对相关重大疾病的保险赔偿进行了约定。2013年6月份，原告在西京医院做了心脏主动脉瓣膜开胸重大手术，花费近10万元，后向被告递交了重大疾病索赔书，被告以不在保险责任范围内为由拒绝向原告赔偿。故原告诉至法院，请求被告赔偿其保险金10000元。被告新华人寿辩称，对于原告所述事实予以认可。但因原告所做手术不在原被告双方签订的保险条款赔偿范围之内，故被告不能向原告进行赔偿。原告为证明其主张，提供证据如下：第一组：新华人寿保险股份有限公司续期保险费银行划款对账单，《新华人寿保险股份有限公司健康天使重大疾病保险条款》，证明：1、2012年间原被告之间存在保险合同关系；2、原告身患的疾病在原告投保的健康天使重大疾病保险条款范围之内；第二组：第四军医大学西京医院病案（共计14张），证明原告2012年进行了主动脉瓣膜手术，符合保险条款第二十二条第10项规定的主动脉手术范围；第三组：中国人民解放军卫生医疗收费专用票据120501435124号，证明原告住院花费74700元；第四组：新华保险理赔决定通知书，证明被告未按照保险合同的约定履行赔付义务；第五组：新华人寿保险股份有限公司附加08定期重大疾病保险条款一张，证明原告所做手术在保险合同的理赔范围之内。被告未提供证据。经庭审质证，被告对原告提供的证据1、2的真实性均无异议，但认为原告所做手术不符合双方健康天使重大疾病保险条款第二十二条第10项之规定；对证据3、4的真实性及证明目的均无异议；对第5组证据真实性认可，但对关联性不认可。经审查，原告提供的证据能够证明原告在2006年至2012年间，在被告处投保了健康天使重大疾病保险，且2012年原告所做手术在保险条款第二十二条第10项范围之内，及其住院花费74700元的事实。结合上述认证结果及庭审调查，本院确认本案事实如下：2006年至2012年，原告在被告公司投有健康天使重大疾病保险，该保险条款第三条约定了保险金的具体计算方式，第二十二条保险责任范围第10项约定为主动脉手术。2012年6月，原告在第四军医大学西京医院进行了体外循环下主动脉瓣置换术，花费医疗费74700元。依据保险条款第三条之规定，被告应向原告支付的保险金为11400元（10000×（1＋2%×7）=11400元）。后原告向被告要求理赔，但被告以不属于保险责任范围为由拒绝赔偿。本院认为，原被告之间存在的健康保险合同关系合法有效，双方应自觉履行各自义务。原告依照约定向被告支付了保险费用，被告应按照约定向原告支付保险金。本案中，原告所做手术符合保险条款第二十二条第10项之规定，属于保险责任范围，故被告应按照约定支付原告保险金11400元，原告请求被告支付10000元，合理合法，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司陕西分公司于本判决生效后十日内，支付原告温某保险金10000元。如未在上述指定期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费100元，由被告新华人寿保险股份有限公司陕西分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省渭南市中级人民法院。代审判员　　许晓娟二〇一三年十一月十三日书 记 员　　赵　倩 关注公众号“”