（2013）涪民初字第2279号
裁判日期: 2013-11-12
公开日期: 2014-05-08
案件名称
姚泽顺与民生人寿保险股份有限公司绵阳中心支公司人身保险合同纠纷一案民事判决书
法院
绵阳市涪城区人民法院
所属地区
绵阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
姚泽顺,民生人寿保险股份有限公司绵阳中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第一百零七条；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
四川省绵阳市涪城区人民法院民 事 判 决 书（2013）涪民初字第2279号原告：姚泽顺，男，汉族，生于1964年10月9日，小学文化，四川省江油市人，住江油市，务农。委托代理人：白仕双，四川天府风律师事务所律师。被告：民生人寿保险股份有限公司绵阳中心支公司，住所地：绵阳市涪城区。负责人：刘琦，该公司总经理。委托代理人：黄林，该公司员工。委托代理人：郑明川，四川路标律师事务所律师。原告姚泽顺诉被告民生人寿保险股份有限公司绵阳中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告的委托代理人白仕双，被告的委托代理人黄林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：四川省巨道机电工程有限公司给遂宁市巨龙水泥有限公司百万吨水泥粉磨站二期建设工程投保了团体意外伤害保险及医疗保险220000元。原告受伤后被认定为工伤，并鉴定为八级伤残，按照法律规定被告应支付原告保险金80000元，原告向被告申请理赔，被告以原告没有提交劳动合同，工资证明为由不予理赔，而原告无法提供被告要求的资料。依照法律规定，原告有工伤认定，能证明劳动关系，被告应向原告理赔。故依法提起诉讼，请求法院判令被告支付原告人身保险金80000元（意外伤害保险金60000元，意外伤害医疗保险金20000元）；诉讼费由被告承担。被告辩称：1.原告于2012年4月5日以保险合同纠纷向法院提起诉讼，并经一、二审法院以原告并未向被告申请理赔为由裁定驳回原告的诉讼请求。原告在二审裁定生效后理应根据其提交的保险合同约定依法理赔，但原告并未申请理赔，在被告多次寻找下，并要求其按照理赔程序进行理赔并提交材料，但原告疏于提交。被告在向原告要求补充材料数月之久，但原告迟迟不提交保险合同、医疗费票据等资料。因此，本案基本矛盾事实并未产生，保险公司并未受理原告的理赔，也未向其出具拒赔决定书，故原告应该依据保险合同申请理赔。2.本案原告诉请金额错误。保险合同明确约定投保人有权选择赔付标准进行理赔，原告作为被保险人理应按照合同约定申请理赔。原告选择合同所附工伤赔付标准进行申请理赔，而该意外伤害标准赔付比例为保额的15%，且原告应经过法律规定的工伤鉴定，确认伤残等级，再由保险公司按比例赔付。意外伤害医疗保险金支出以被保险人实际支出的医疗费用为基础，保险公司按照免赔额以上的80%进行赔付，原告应提供医疗费票据原始凭证或第三方保险分割单申请理赔。经审理查明：2012年3月11日，四川省巨道机电工程有限公司为其承建的遂宁市巨龙水泥有限公司百万吨水泥粉磨站二期建设工程在被告公司投保了一份《民生建筑施工人员团体意外伤害保险》及《民生附加建筑施工意外伤害医疗团体医疗保险》，投保人数为30人，保险期间自2011年3月12日零时起至2011年6月11日二十四时止，保险费合计3000元，《民生建筑施工人员团体意外伤害保险》的保险金额为6000000元，《民生附加建筑施工意外伤害医疗团体医疗保险》的保险金额为600000元。合同生效日为2011年3月12日。保险合同约定在保险期内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外事故，保险公司对被保险人承担保险责任。被保险人自意外事故发生之日起一百八十日内因此原因导致合同约定残疾程度给付标准所列残疾项目之一的，保险公司按给付标准所列给付比例乘以保险单载明的该被保险人的保险金额向被保险人给付残疾保险金。被保险人因遭受属于主合同责任范围的意外伤害，需经医院进行必要的治疗，保险公司对其自事故发生之日起一百八十日内支出的必须且合理的实际医疗费用100元以上部分按80%的比例向被保险人给付意外伤害医疗保险金。被保险人意外伤害医疗保险金的累计给付以保险单载明的该被保险人的保险金额为限。如被保险人按政府的规定取得赔偿，或从其他社会福利机构、任何医疗保险给付取得赔偿，保险公司给付的保险金不超过被保险人实际医疗费用总额扣减已获得各种赔偿后的差额。被保险人申请残疾保险金时，须填写保险金给付申请书并提交保险合同、被保险人的有效身份证件、保险公司指定或认可的医疗机构出具的诊断证明、相关机构出具的意外事故证明、政府职能部门法医出具的残疾鉴定书、投保人、被保险人或受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明文件和资料。投保人与保险公司约定的残疾保险金给付标准，投保人可选择以下标准之一：1.《残疾程度与保险金给付比例表》；2.中华人民共和国国家标准“职工工伤与职业病致残程度鉴定”；3.经保险公司确认的当地政府部门出台的职工工伤与职业病致残程度鉴定标准。其中中华人民共和国国家标准“职工工伤与职业病致残程度鉴定”中约定的八级伤残的赔付比例为15%。原告系四川省巨道机电工程有限公司投保工程工地的施工人员，2011年4月8日18时05分，原告在工地下料窗时被工地上的吊车夹伤脚部，当天被送往遂宁市中心医院住院治疗至2011年5月23日出院，出院诊断为：左胫腓骨下段开放性骨折；右腓骨下段骨折。花费住院治疗费用36639.32元。2011年12月15日，原告向遂宁市人力资源和社会保障局申请工伤认定，2012年2月28日该局向原告送达了补正劳动关系及工伤认定时效中止的通知。2012年4月9日，四川省巨道机电工程有限公司向该局提供了原告受伤为工伤的申请，该局遂恢复工伤认定程序，并于2012年4月9日作出遂市人社认定（2012）73号认定工伤决定书，认定原告所受损伤为工伤。2012年4月18日，原告向四川民生法医学司法鉴定所申请对损伤进行伤残等级鉴定，该鉴定所于2012年4月26日作出川民司（2012）临鉴字第180号法医学鉴定意见书，以《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》鉴定标准评定原告左下肢损伤伤残等级为八级伤残。2012年4月，原告与四川省巨道机电工程有限公司向本院提起民事诉讼，要求被告支付原告保险金80000元，本院以原告未提出索赔，保险人没有进行理赔审核，也没有作出任何理赔或拒赔决定，原告的民事权益并未受到损害为由作出（2012）涪民初字第1521号民事裁定书驳回原告的起诉。原告不服上诉于绵阳市中级人民法院，该院经审查后于2012年12月10日作出（2012）绵民管终字第93号民事裁定书，裁定驳回上诉，维持原审裁定。2013年1月14日，被告向原告出具了一份《理赔补充材料通知书》，载明原告已向被告提交了《理赔申请书》、原告身份证复印件、建设银行卡、《残疾等级鉴定意见书》、江油市人民法院调查材料、遂宁市中心医院住院病历、（2012）绵民管终字第93号民事裁定书、理赔情况说明，被告要求原告补充提供保险合同原件、《理赔申请书》、原告与投保单位的劳动合同、原告在投保单位连续三个月的收入证明、医疗机构的门诊收据及住院发票原件、原告2011年11月4日至2011年11月7日江油市九0三医院的住院病历及住院费用和药品明细清单。上述事实，有原、被告陈述，保险合同、住院病历资料及住院费用结算票据、费用明细清单、理赔补充材料通知书、司法鉴定意见书、认定工伤决定书、（2012）涪民初字第1521号民事裁定书、（2012）绵民管终字第93号民事裁定书等证据证明，经庭审质证在卷佐证。本院认为：原告在四川省巨道机电工程有限公司投保险种所涉工程施工中受伤，且被认定为工伤，能够证明原告系案涉保险合同的被保险人及在保险期间发生了保险事故的基本事实。原告有权依照保险合同要求被告支付保险金。被告辩称原告未按照理赔程序提交理赔资料申请理赔，但从被告出具的《理赔补充材料通知书》可以看出，原告已向被告申请理赔并提交了相应的理赔资料，被告应向原告作出理赔核定。关于原告要求被告支付意外伤害保险60000元的诉请，被告辩称原告未按法律规定作出工伤伤残等级鉴定，且八级工伤伤残的赔付比例为保险限额的15%。本院认为，保险合同中约定的可选择的残疾保险金给付标准之一即按中华人民共和国国家标准“职工工伤与职业病致残程度鉴定”，该约定并未明确必须经过特定机关进行工伤伤残鉴定，故原告委托具有合法鉴定资质的鉴定机构以合同约定的鉴定标准进行鉴定的行为并未违反合同约定；至于赔付比例问题，因案涉保险合同约定八级伤残的赔付比例为15%，而案涉保险合同每位施工人员的保险限额为200000元（6000000元÷30人），即原告主张的该项保险金应为30000元（200000元×15%），故本院对原告该项诉请的合理部分予以支持。关于原告要求被告支付意外伤害医疗保险金20000元的诉请，被告提出原告应提交医疗费票据原件或第三方保险分割单申请理赔，保险公司在免赔额以上按80%进行赔付。本院认为，案涉保险合同对每一位施工人员的意外伤害医疗保险限额是20000元（600000元÷30人），而原告所举证据证明其所实际发生的医疗费用，按约定在100元以上的部分按80%的赔付比例计算已超过此限额，且被告未举证证明原告已按政府的规定或从其他社会福利机构取得了赔偿，或取得了其他医疗保险给付；即便原告存在从非前述机构的第三人处获得赔偿的事实，亦不能成为被告扣减或拒绝支付原告保险金的理由，故原告以意外伤害医疗保险限额主张保险金的诉请合理合法，本院予以支持。综上，为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告民生人寿保险股份有限公司绵阳中心支公司在本判决生效后5日内支付原告姚泽顺意外伤害保险金30000元、意外伤害医疗保险金20000元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；二、驳回原告的其他诉讼请求。本案案件受理费1800元，由被告民生人寿保险股份有限公司绵阳中心支公司承担。如不服本判决，可从判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于四川省绵阳市中级人民法院。审 判 长 李桂红人民陪审员 张远才人民陪审员 贺定辉二〇一三年十一月十二日书 记 员 张馨睿附相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行，采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。 更多数据：