（2013）宁商终字第1221号
裁判日期: 2013-11-12
公开日期: 2014-01-17
案件名称
赵丽与中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司保险纠纷民事判决书
法院
江苏省南京市中级人民法院
所属地区
江苏省南京市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司,赵丽
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）宁商终字第1221号上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司，住所地在南京市正洪街18号东宇大厦六层，组织机构代码83477427-2。负责人原廷会，该公司总经理。委托代理人叶天、李素清，江苏焯燃律师事务所律师。被上诉人（原审原告）赵丽。委托代理人曹宁、李勇，江苏上元律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称平安保险）因与被上诉人赵丽保险合同纠纷一案，不服南京市江宁区人民法院（2013）江宁商初字第437号民事判决，向本院提出上诉。本院于2013年10月23日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。赵丽一审诉称：赵丽2010年9月25日在平安保险处投保了交强险和商业险，保险期间为2010年10月7日至2011年10月6日。2011年9月27日，赵丽驾驶苏A×××××轿车沿江宁开发区东佳湖东路由南向北与沿佳湖西路由西向东行驶至佳湖东路路口的邵甲驾驶的苏A×××××号普通二轮摩托车发生侧面碰撞，致使邵甲受伤、两车损坏，该事故经交警认定赵丽与邵甲各负事故的同等责任。事故发生后，赵丽及时向平安保险报险，平安保险也对车辆进行了评估，后赵丽向邵甲支付了医疗费80976.4元，并垫付了车辆维修费5800元，医疗费平安保险应在交强险中赔偿1万元，在商业三责险中赔偿35488.2元（即总医疗费80976.4元减掉交强险应赔的1万元，再按同等责任分责乘以50%）。事故发生至今近两年的时间，赵丽到平安保险处进行理赔，但平安保险要求赵丽提供邵甲的病历原件等材料，但邵甲不愿提，供赵丽至今得不到理赔，故诉至法院，要求法院判令平安保险赔偿赵丽保险理赔款51288.2元，其中医疗费45488.2元、车损费5800元。平安保险一审辩称：1、对医疗费部分，还应按15%的比例扣除医保外费用，平安保险愿意承担的医疗费为40164.97元；2、对车损费部分，应当扣除邵甲所投保的交强险应当赔偿的2000元，再按同等责任分责乘以50%，平安保险愿意承担的车损费为1900元。原审法院经审理查明：2010年9月25日，赵丽为其所有的苏A×××××号轿车在平安保险处投保了机动车交通事故强制责任保险、商业第三者责任保险及车辆损失险，其中商业第三者责任险保险金额200000元，车辆损失险保险金额77000元，保险期间均为2010年10月7日至2011年10月6日。2011年9月21日，赵丽驾驶苏A×××××轿车沿江宁开发区东佳湖东路由南向北与沿佳湖西路由西向东行驶至佳湖东路路口的邵甲驾驶的苏A×××××号普通两轮摩托车发生侧面碰撞，造成邵甲受伤及两车损坏的交通事故，经交警部门认定，邵甲和赵丽对该事故的发生均承担同等责任。事故发生后赵丽及时向平安保险进行了出险报案，平安保险也对车辆进行了评估，评估车损为5800元，赵丽实际支出车辆维修费亦为5800元。另赵丽实际为邵甲垫付医疗费总额为80976.4元，双方均同意在交强险范围内赔偿1万元，剩余在商业三责险范围内赔偿的70976.4元扣除邵甲按同等责任应承担的50%（即扣除35488.2元）。原审法院认为：赵丽在平安保险处投保机动车交通事故强制责任保险、商业第三者责任保险，在发生保险事故并赔偿第三者损失后，有权要求平安保险在保险金限额内予以理赔，故对赵丽要求平安保险赔偿其垫付的医疗费45488.2元的诉讼请求，原审法院依法予以支持。平安保险辩称应按15%的比例扣除医保外费用，但未提供相应的合同依据，也未提供证据证明赵丽垫付的医疗费中有医保外费用，原审法院不予采纳。赵丽在平安保险处投保车辆损失险，在发生保险事故遭受车辆损失后，有权要求平安保险予以理赔，故对赵丽要求平安保险赔偿车辆维修费5800元的诉讼请求，原审法院依法予以支持。平安保险辩称应当扣除邵甲所投保的交强险范围内应当赔偿的2000元，再按同等责任分责乘以50%，但未提供相应的合同依据，原审法院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条，《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司给付赵丽保险理赔款51288.2元，于判决发生法律效力之日起10日内付清。如平安保险未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案应收案件受理费2460元，减半收取为1230元，由平安保险负担。此款已由赵丽垫付，平安保险在给付上项款额时应加付此垫款。平安保险不服一审判决，向本院提出上诉，请求撤销原判，依法改判其给付赵丽保险金42064.97元，主要事实及理由为：一、双方之间的保险合同中已经约定了平安保险按照“国家基本医保标准进行核定医疗费用的赔偿金额”，一审判决未扣除总费用15%左右的非医保用药，不符合合同约定。平安公司不能列举非医保用药费用，应进行鉴定。二、赵丽在交通事故中负同等责任，应由对方机动车驾驶员在交强险中赔偿2000元后再由平安公司按责任负担赵丽车损的一半的费用1900元，一审判决车损5800元不符合法律规定。被上诉人赵丽答辩称：我方并不清楚非医保用药的问题，赵丽是通过电话买的保险，即使保险合同中有非医保用药的格式条款的约定，但是赵丽没有签字、并不知情，上述免责条款没有法律效力。平安保险提出扣除全部医疗费用的15%，没有事实和法律依据。关于上诉人平安保险应承担1900元车损费的理由也不能成立，赵丽投保的财产保险，保险公司应当在财产险的范围内赔偿车辆的全部损失。对于第三人侵权而承担的部分，应当在平安保险赔偿后向第三人追偿。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。经审理查明，原审法院认定的事实属实，双方当事人均无异议，本院依法予以确认。本院认为，当事人对自己提供的主张，有责任提供证据，不能提供证据证明的，其主张应不予支持。平安保险主张在赵丽支付邵甲的医疗费中扣除其中的非基本医保标准的费用，但其未能举证证明医疗费中中非基本医保标准费用的金额，故其上述主张缺乏相应的证据予以证明，本院不予支持。被保险人赵丽的车辆因保险事故产生损失5800元，平安保险公司应按约予以赔偿，其主张应在对方车辆的交强险中赔偿2000元后按责承担一半的车辆损失1900元，亦未能提供相应的合同依据，本院亦不予支持。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，实体处理并无不当。平安保险上诉缺乏事实及法律依据，本院依法不予支持。据此，依照中华人民共和国民事诉讼法第一百七十条第一款之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费2460元，由平安保险负担。本判决为终审判决。审 判 长 樊荣禧代理审判员 张广永代理审判员 毕宣红二〇一三年十一月十二日书 记 员 王方方速 录 员 高 雁 微信公众号“”