（2013）宁商终字第1146号
裁判日期: 2013-11-12
公开日期: 2014-01-17
案件名称
雷献君与中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司保险纠纷民事判决书
法院
江苏省南京市中级人民法院
所属地区
江苏省南京市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司,雷献君
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）宁商终字第1146号上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司，住所地在江苏省南京市秦淮区正洪街18号东宇大厦六层。负责人原庭会，该分公司总经理。委托代理人王小亮，江苏联创伟业律师事务所律师。被上诉人（原审原告）雷献君。委托代理人刘开胜，南京市溧水区永阳法律服务所法律工作者。上诉人中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称平安保险公司）与被上诉人雷献君保险合同纠纷一案，不服南京市溧水区人民法院（2013）溧商初字第718号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年9月29日立案受理后，依法组成合议庭，于2013年10月24日公开开庭审理了本案。上诉人平安保险公司委托代理人王小亮，被上诉人雷献君及其委托代理人刘开胜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。雷献君一审诉称：2011年9月18日，雷献君在平安保险公司投保了交强险和商业第三者责任险、不计免赔险，保险期限一年。2012年5月5日，在南京市溧水区永阳镇双塘路天人佳苑路段，雷献君驾车与案外人姜某乙、姜某甲发生交通事故，致其受伤。雷献君在该事故中负全责。后案外人诉至法院，经法院审理后作出判决和调解。在案外人治疗过程中，雷献君共垫付6.8万元。故请求判令平安保险公司理赔6.8万元。平安保险公司一审辩称：1、对保险事故发生及雷献君已垫付6.8万元的事实无异议，但雷献君应举证证明事故发生的性质、原因及损失程度。2、雷献君垫付的医疗费中，应扣除15%的非医保用药，再由保险公司理赔；3、根据保险合同的约定，扣除相应不予理赔范围内的费用后，保险公司核定理赔费用为79806.78元，而在案外人姜某甲诉雷献君、平安保险公司一案中，平安保险公司已协助法院支付了7万元，故保险公司只需赔付9806.78元，雷献君应直接向原审法院领取。原审法院经审理查明：2011年9月18日，雷献君为其所有的车牌号苏A-×××××的轻型客车在平安保险公司处投保商业第三者责任保险，保险金额为30万元，并购买了不计免赔率险。保险期间自2011年9月19日起至2012年9月18日止。2012年5月22日，雷献君驾驶投保车辆在南京市溧水区永阳镇双塘路天人佳苑路段，与案外人姜某乙、姜某甲发生交通事故，造成姜某乙、姜某甲受伤，经南京市溧水区公安交通警察大队认定，该事故由雷献君负全部责任。案外人受伤治疗过程中，雷献君分别为姜某甲垫付2.5万元，为姜某乙垫付4.3万元。后姜某甲、姜某乙分别诉至原审法院，要求雷献君、平安保险公司赔偿。姜某甲一案，原审法院判决雷献君应赔偿姜某甲90366元，扣除雷献君已支付的2.5万元，雷献君实际应支付65336元。姜某乙一案，经原审法院调解，确认姜某乙损失共计244151.64元，由雷献君承担183151元，因雷献君已支付4.3万元，雷献君尚应支付140151元。原审法院认为：雷献君与平安保险公司之间的保险合同关系依法成立，且合法有效，应依法予以支持。雷献君在保险期间内发生交通事故，经法院通过判决和调解确定，其应赔偿给案外人的费用共计273517元，未超过商业第三者保险限额。雷献君在事故中先行垫付了6.8万元费用，平安保险公司理应按照保险合同予以理赔。平安保险公司辩称，雷献君垫付的费用中，应扣除15%的非医保用药部分及其他不应由保险公司承担的费用。但平安保险公司上述辩称依据的保险条款系免责条款，对此未能举证证明在签订保险合同时已尽到明确说明义务，相关免责条款不产生法律效力。故对平安保险公司上述答辩意见，应不予支持。平安保险公司主张其已在案外人姜某甲一案中协助原审法院执行了7万元，其仅应支付剩余部分9806.78元，但该笔7万元执行款与雷献君所诉无关，平安保险公司应足额理赔。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，原审判决：中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司应于判决生效之日起十日内一次性支付给雷献君保险金6.8万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。一审案件受理费1500元，由中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司负担。平安保险公司不服原审判决，向本院提起上诉称：1、案涉保险条款中明确约定医疗费应扣除非医保用药，该条款不属免责条款，且平安保险公司已向投保人雷献军履行了明确说明义务，该约定合法有效，故原审判决未扣除非医保用药及鉴定费用，显属错误。2、平安保险公司已根据原审法院的协助执行通知支付案外人姜某甲7万元，超过生效判决中所确定65366元赔偿款4634元，雷献军可直接向原审法院领取。综上，请求二审法院撤销原审判决，依法改判会发回重审，由雷献君承担全部诉讼费用。被上诉人雷献君答辩称：1、雷献君所投商业第三者责任险额度为30万元，而雷献君应支付两案外人赔偿款共计273517元，未超过保险限额，平安保险公司应支付雷献君先行垫付的6.8万元。2、平安保险公司对扣除15%的非医保用药所涉免责条款未尽明确说明义务，不应扣除该笔费用。3、平安保险公司根据原审法院（2012）溧民初字第2014号生效判决协助执行7万元，是否超标的与雷献君无关，平安保险公司应与原审法院执行局交涉。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。二审中，双方当事人均未提交新的证据。对于原审查明事实，双方当事人均无异议，本院予以确认。经当事人确认，二审归纳争议焦点为：一、平安保险公司应支付雷献君的保险金中是否应扣除15%的非医保用药及鉴定费；二、平安保险公司协助原审法院执行的7万元是否应在雷献君的保险金中予以扣除。本院认为：雷献君与平安保险公司签订的保险合同合法有效，双方应按约履行各自义务。雷献君已按约给付保险费，投保车辆在保险期间发生保险事故后，平安保险公司应按约承担给付保险金的责任。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。本案中，关于平安保险公司理赔时应扣除15%的非医保用药以及鉴定费所涉保险条款，属免除保险人责任的条款，平安保险公司应对其已尽明确说明义务承担举证责任。现平安保险公司无证据证明其对上述免责条款履行了明确说明义务，相关免责条款不发生法律效力，故平安保险公司主张雷献君理赔款中应扣除15%非医疗用药及鉴定费，本院不予支持。原审法院经判决和调解，确定雷献君应分别赔偿姜某甲90366元，姜某乙183151元，合计273517元，未超出雷献君在平安保险公司处投保的30万元商业第三者责任险限额。雷献君有权就其实际给付姜某甲、姜某乙的赔偿款，要求平安保险公司按约支付保险金。现雷献君主张的6.8万元系其已实际支付姜某甲、姜某乙的赔偿款，与平安保险公司协助原审法院执行姜某甲一案的7万元无关。故平安保险公司要求扣除7万元执行款的主张，缺乏事实和法律根据，本院不予支持。综上，平安保险公司的上诉请求缺乏事实根据和法律依据，本院不予支持，原审判决认定事实清楚，实体处理亦无不当，应予维持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费1500元，由中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 夏 雷代理审判员 周毓敏代理审判员 董岩松二〇一三年十一月十二日书 记 员 徐岩岩速 录 员 胡 戎相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 来自：