（2013）鄂茅箭民二初字第00500号
裁判日期: 2013-11-10
公开日期: 2015-12-11
案件名称
刘光海与新华人寿保险股份有限公司十堰中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
十堰市茅箭区人民法院
所属地区
十堰市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
刘光海,新华人寿保险股份有限公司十堰中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条，第一百四十二条；《中华人民共和国合同法》：第八条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十三条第一款，第十四条，第十七条第一款，第二十三条第一款
全文
湖北省十堰市茅箭区人民法院民 事 判 决 书（2013）鄂茅箭民二初字第00500号原告刘光海，个体。委托代理人唐智华，湖北汉江源律师事务所律师。代理权限：代为承认、变更、放弃诉讼请求，进行和解，代收法律文书等。被告新华人寿保险股份有限公司十堰中心支公司。住所地湖北省十堰市茅箭区朝阳路朝阳上都。代表人张文平，该公司经理。委托代理人王振林，该公司员工。代理权限：代为承认、变更、放弃诉讼请求，进行和解，代收法律文书等。原告刘光海诉被告新华人寿保险股份有限公司十堰中心支公司（以下简称新华保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2013年8月15日立案受理后，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十七条规定，本案依法使用简易程序，由助理审判员罗军独任审理。于2013年9月24日公开开庭进行审理。原告刘光海、委托代理人唐智华、委托代理人王振林到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘光海诉称，2010年11月20日，原告在被告处投保“祥和家庭卡A款”和“美满人生卡A款”保险，其中“祥和家庭卡A款”意外伤害保险金额为5万元，意外伤害医疗保险金额为4500元；“美满人生卡A款”意外伤害保险金额为5万元，意外伤害医疗保险金额为2000元，意外伤害住院津贴为20元／天，两款保险的保险期间均为一年。2011年2月24日，原告刘光海发生意外交通事故，造成左侧胫腓骨下端骨折并下胫腓骨关节脱位，右侧胫腓骨下端骨折，共住院26天，花费医疗费用共计20768.13元。原告于2011年3月25日向被告新华保险公司申请理赔，被告一直以各种理由不给予赔付，于2013年6月6日作出因资料不全而不予理赔的决定通知书。原告认为被告作出拒赔的理由没有事实和法律依据。请求法院判令被告支付原告意外伤害保险金额100000元，意外伤害医疗保险金6500元，意外伤害住院津36**元，共计110100元；并由被告承担本案的诉讼费用。原告刘光海为支持其诉讼主张，向本院提交了如下证据：证据一、身份证复印件，证明原告身份；证据二、保险卡两张，证明原被告的保险合同关系及被告应赔偿原告110100元保险金；证据三、交通事故责任认定书，证明2011年2月24日原告受到意外伤害的事实；证据四、医疗费发票，证明被告承担医疗费的依据；证据五、出院记录4份、病情证明书7份、出院证、司法鉴定意见书，证明被告赔付××赔偿金、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、精神抚慰金的依据；证据六、购房协议、湖北省六里坪国家粮食储备库证明、六里坪花栗树村村委会证明、湖北权衡工业投资邮箱公司营业执照、机构代码证及证明1份、工资表6份，证明××赔偿金以城镇户口计算的依据；证据七、（2012）鄂丹民初字第00810号判决书，证明第一、三、四、五、六证据的真实性、合法性、关联性及确认误工费、护理费、××赔偿金、住院伙食费、营养费、精神抚慰金的计算依据；证据八、新华保险公司理赔申请书，及理赔决定通知书，证明原告的诉请在合法申请期间内；证据九、证人证言，证人刘某证言，证明原告买保险的事实及保险说明书客户签名是刘某代签的事实。被告新华保险公司辩称，对原告的意外伤害不是免责，是等级不够，医疗险不能从中获利，原告已经从第三方获得赔偿后不能通过住院获利。被告为支持其抗辩主张，向本院提交了如下证据：证据、伤残比例表，证明伤残鉴定的标准。经庭审质证，被告新华保险公司对原告提交的证据二有异议，保险金额不超过100000元，6500元的意外伤害必须提供赔付发票，对提供的天数有异议。对其他证据无异议。原告刘光海对被告新华保险公司提交的证据伤残比例表真实性有异议，未看到所实行的日期、刊号，对合法性有异议，我国目前使用的鉴定标准必须是法定，新华保险公司自己制定的不应与国家的法律相抗衡，对关联性有异议，认为此鉴定标准与本案无关，卡上并无伤残附表。对上述无异议的证据，本院予以采信，对上述有异议的证据，本院将结合其他证据，综合案情作出认定。经审理查明：2010年11月17日，原告刘光海之子刘永刚在被告新华保险公司处购买“祥和家庭卡A款”保险，“祥和家庭卡A款”的意外伤害保险金额为5万元（被保险人的意外伤害保险金额为意外伤害保险金额的50％：每位连带被保险人的意外伤害保险金额=意外伤害保险金额×50﹪／连带被保险人人数）；意外伤害医疗保险金额为4500元（被保险人的意外伤害医疗保险金额为意外伤害医疗保险金额的50﹪；每位连带被保险人的意外伤害医疗保险金额=意外伤害医疗保险金额×50﹪／连带被保险人人数），“祥和家庭卡A款”保险条款约定的投保范围：经本公司同意，被保险人的配偶（最大年龄为60周岁）、父母（最大年龄为70周岁）、配偶父母（最大年龄为70周岁）、未成年子女（6个月至18周岁），可作为连带被保险人参加本保险，连带被保险人的人数为1至4人。原告刘光海在被告新华保险公司处购买“美满人生卡A款”保险，“美满人生卡A款”意外伤害保险金额为5万元，意外伤害医疗保险金额为2000元（免赔额100元，赔付比例80％）；意外住院津贴为20元／天（最多180天），两款保险的保险期间均为一年。2011年2月24日，原告刘光海发生交通事故，住院39天，支付医疗费用共计20768.13元。原告刘光海的伤情经鉴定为九级伤残。后原告刘光海索赔未果，引起诉讼。本院认为：原告刘光海之子刘永刚及原告刘光海分别购买“祥和家庭卡A款”和“美满人生卡A款”保险，被告新华保险公司予以承保并签发保险卡，保险合同成立且合法有效。原告刘光海在保险期间发生意外，被告新华保险公司应依约承担支付保险金的责任。被告新华保险公司辩称“意外伤害伤残等级不够，不能赔偿”，因其提供的《××程度与给付比例表》亦属保险附加条款，该条款降低了保险人的赔偿范围，属免责条款，但该免责条款没有证据证实已向投保人作特别提示和明确说明，该条款在本案中不产生效力。被告新华保险公司辩解不能成立。原告刘光海是刘永刚投保的“祥和家庭卡A款”保险的连带被保险人，无证据证实，其请求在刘永刚投保的“祥和家庭卡A款”中支付保险金的请求，本院不予支持。原告刘光海的损失，被告新华保险公司在“美满人生卡A款”保险的意外伤害保险金额50000元内支付保险金50000元；意外伤害医疗保险金额2000元（免赔额100元，赔付比例80%）内支付保险金1520元；支付意外住院津贴780元（20元∕天×39天），共计53540元。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条，《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条第一款之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司十堰中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告刘光海支付保险金53540元；二、驳回原告刘光海其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费2444元，由被告新华人寿保险股份有限公司十堰中心支公司负担1216元，原告刘光海负担1228元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省十堰市中级人民法院。上诉人应在递交上诉状时，根据不服本判决部分的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款第（一）项的规定，预交上诉案件受理费。十堰市中级人民法院诉讼费专户名称：湖北省财政厅预算外资金财政专户十堰分户；开户银行：中国农业银行十堰市分行五堰支行；帐号：24×××33。通过邮局汇款的，款汇十堰市中级人民法院，邮编：442000；地址：十堰市邮电街12号。上诉人应将注明一审案号的交费凭证复印件同时交本院。上诉人在上诉期届满之次日起七日内未预交，也未提出缓交、减交、免交上诉案件受理费申请的，按自动撤回上诉处理（本院不再另行送达预交上诉案件受理费通知）。助理审判员 罗 军二〇一三年十一月十日书 记 员 欧阳荣垿 来自：