（2012）蓝法民二初字第106号
裁判日期: 2013-11-01
公开日期: 2014-12-10
案件名称
钟某峰与人某某某某蓝山支公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
蓝山县人民法院
所属地区
蓝山县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
钟某某,某某某某某某股份有限公司蓝山县支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十五条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款；《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第一百零七条，第一百一十二条
全文
湖南省蓝山县人民法院民 事 判 决 书（2012）蓝法民二初字第106号原告钟某某法定代理人钟某甲，系原告之父。委托代理人孟某某，男，湖南省蓝山县某某某某中心律师。代理权限为：一般代理。被告某某某某某某股份有限公司蓝山县支公司。法定代表人蒋剑，男，该公司经理。委托代理人周某某，代理权限为：代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为提出、参加和解、调解，代为签署法律文书委托代理人谢某某，男，湖南某某律师事务所律师。代理权限为：一般代理。原告钟某某与被告某某某某某某股份有限公司蓝山县支公司保险合同纠纷一案，本院于2012年11月19日受理后，依法由审判员罗周革担任审判长，与人民陪审员梁邦明、彭莉组成合议庭，分别于2013年1月23日和9月24日两次公开开庭进行了审理。除原告钟某某和被告某某某某某某股份有限公司蓝山县支公司的法定代表人蒋剑因故未能到庭外，原告钟某某的法定代理人钟某甲和被告某某某某某某股份有限公司蓝山县支公司的委托代理人周某某、谢某某均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告钟某某诉称，原告原系蓝山县中心医院职工，2007年8月7日，原告与被告签订康宁终身保险合同，保险合同其中规定：投保人每年向保险公司缴纳保险费2130元，共缴20年；保险金额为30000元；被保险人身体高度残疾，本公司按基本保额的三倍给付高度残疾保险金。2008年10月9日下午5时左右，原告在蓝山县第一市场上楼时不慎从楼梯上跌下（楼梯扶手被盗），造成原告头部严重受伤的事故，事故发生后原告被及时送往蓝山县中心医院南院抢救，经医院专家全力抢救才保原告一命。入院后经医院诊断为：特重型闭合性颅脑损伤、左颞顶部硬膜外及硬膜下血肿、左颞叶枕叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、左顶骨骨折。之后原告一直在医院住院，现已花医疗费100000元余元，因伤情严重仍未治愈，原告终身残废。2012年5月31日永州市残疾人联合会确认为二级残疾等级，2012年11月10日郴州市博雅司法鉴定所鉴定意见书的鉴定为：1、精神状态诊断：①脑外伤所致器质性精神障碍；②脑外伤所致器质性智能障碍（中度）；③脑外伤性癫痫。2、目前精神状态与颅脑外伤因果关系：为直接因果关系。3、精神伤残等级三级。现原告已无行为能力，生活不能自理。另：原告受伤后，原告家人一直要求保险公司按保险合同赔付保险金，但保险公司以原告未达高度残疾等原因为由拒绝赔付。综上所述，原、被告所签保险合同合法有效，被告应承担保险责任，现被告保险公司以种种理由拒不履行合同义务，被告的行为已严重侵犯被保险人的合法权益，为此，为保护投保人的合法权益，依据《保险法》等法律之规定，起诉到法院，请法院依法判决由被告给付保险赔偿金90000元；要求被告赔偿经济损失30000元（含鉴定费）；诉讼费由被告承担。原告为证明自己的主张，提供如下证据：1、保险合同，拟证明原告2007年8月7日与被告签订康宁终身保险合同；保险合同期限为20年，原告每年需交保险费2130元，保险金额为30000元；按保险合同规定，被保险人在保险合同期间身体高度残疾，保险公司需按基本保三倍给付。2、2008年11月10日开始入住蓝山县中心医院的病历，拟证明原告2008年11月9日受伤，经诊断为：特重型闭合性颅脑损伤、左颞顶部硬膜外及硬膜下血肿、左颞叶枕叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、左顶骨骨折、眩晕症、左第六、七、八、九肋肋骨骨折。3、2009年6月11日开始入住蓝山县中心医院的病历，拟证明原告因受伤第二次入院；原告被诊断为外伤癫痫。4、2010年6月2日开始入住蓝山县脑病医院的病历，拟证明原告因受伤第三次入院；原告被诊断为脑外伤所致精神障碍。5、2012年11月10日的司法鉴定意见，拟证明原告经鉴定为：①脑外伤所致器质性精神障碍；②脑外伤所致器质性智能障碍（中度）；③脑外伤性癫痫；④目前精神状态与颅脑外伤因果关系：为直接因果关系；⑤精神伤残等级三级。6、原告法定代理人的情况说明，拟证明原告受伤后，一直要求保险公司理赔，保险公司置之不理，原告起诉未超过诉讼时效。7、司法鉴定及检测费用，拟证明原告为鉴定及检测所开支费用为5145元。被告某某某某某某股份有限公司蓝山县支公司的质证异议是：对证据1保险合同无异议，但请注意合同条款12、14、23条规定的内容；对证据2-4的病历无异议；对证据5司法鉴定意见的合法性和关联性有异议：鉴定机构是否有资质没有说明，没有明确原告的伤情符合哪些项伤残，伤情是中度而不是高度残疾，鉴定是四年之后，超过了鉴定期限；对证据6的情况说明有异议：是原告父亲的陈述，没有证明力，只是一个证人的签字，未出庭说明，证明不了什么，我方在开庭前才看到鉴定意见书的；对证据7的鉴定费发票的时间上有异议，对其真实性没有异议，但是应由原告自己承担，对发票中5月份的那张有异议。原告委托代理人孟某某针对被告的异议提出，12条和14条虽然规定了由保险公司指定鉴定机构，但事发后，原告申请了保险公司，但保险公司不理睬；司法鉴定机关作出的鉴定是合法的；我方认为当事人的情形是符合23条的规定的；情况说明的资料是当着被告的工作人员周某某的面写的。被告某某某某某某股份有限公司蓝山县支公司的委托代理人周某某认为：虽然是当着周某某的面写的，但是资料不全，我们当然不会赔偿，且当时他没有提供鉴定意见书。被告某某某某某某股份有限公司蓝山县支公司辩称，原告的伤情或病情不符合保险合同第23条的规定；原告父亲所说的其他经济损失不符合保险合同条款的规定，故应由其自行承担；原告方应向被告提供被保险人残疾程度鉴定意见书，源于上述理由请法院驳回原告的诉讼请求。被告某某某某某某股份有限公司蓝山县支公司为证明自己的主张，提供如下证据：1、保险合同；2、保险单。原告钟某某的委托代理人对此的质证异议是：对条款的理解有分歧，应作出有利于投保人的解释；个人保险投保单的真实性无异议，但并不等于履行了告知义务。被告于2013年1月23日提出重新鉴定申请后，本院于2013年1月30日移送本院司法技术室委托湘雅二医院司法鉴定中心对原告的精神损伤程度及因果关系作鉴定，2013年5月22日湘雅二医院司法鉴定中心受理受理了此鉴定申请，并于2013年6月21日作出（2013）精鉴字第228号司法鉴定意见书。2013年4月11日被告申请对原告的护理依赖程度作出鉴定，本院司法技术室于2013年5月2日委托湘雅二医院司法鉴定中心对原告的护理依赖程度作鉴定，湘雅二医院司法鉴定中心于2013年7月11日受理此鉴定申请，并于2013年7月17日为鉴定基准日期对原告的护理依赖程度作出（2013）临鉴字第980号鉴定意见书，鉴定结果于2013年8月16日移交本院民事审判第二庭，本院及时将鉴定意见书送达给双方当事人，并组织双方当事人开庭进行了质证。原、被告告对该二份鉴定意见均没有提出异议。第二次开庭时，原告法定代理人提供了两份证据：一是情况说明，二是活期存折，拟证明对原告进行全天候的护理及被告每年通过银行从原告银行账户划转保险费。被告认为这些应该是上次开庭时提供的，证据应当无效。经本院认证，被告对原告提供的证据中的6号证据原告法定代理人的情况说明提出了异议，但并不能否定该证据所反映情况的真实性，因为被告的相关负责人已认可了该证据所反映情况的真实存在，同时被告对原告提供的其他部分证据虽然也提供了一些异议，但对其真实性没有异议；原告对被告提供的证据只是表达了对条款理解有分歧，但对其真实性没有异议，因此，本院确认原、被告提供的证据均具有证据效力；原、被告均对湘雅二医院司法鉴定中心的二份鉴定意见无异议，该鉴定意见能客观真实地反映原告的伤情，本院确认该鉴定意见具有证据效力；第二次开庭时原告提供的情况说明与第一次开庭时原告提供的情况说明所反映的内容不一致的，但却是真实情况的反映，本院认可该情况说明所反映案件的真实性；原告提供的活期存折真实反映了被告通过银行自动扣划原告的银行存款作为保险费，本院确认该证据具有证据效力。经审理，本院确认下列事实的存在：原告原系蓝山县中心医院职工，2007年8月7日原、被告签订康宁终身保险合同，合同约定：投保人每年向保险公司缴纳保险费2130元，共缴20年；保险金额为30000元。该保险合同第四条保险责任之三规定：被保险人身体高度残疾，本公司按基本保额的三倍给付高度残疾保险金，但应扣除已给付的重大疾病保险金，本合同终止。该合同第十四条第三项规定：“在本合同有效期内被保险人身体高度残疾的，由被保险人或被保险人委托的代理人作为申请人，填写保险金给付申请书，并提交下列证明、资料：1、保险合同及最近一次保险费的交费凭证；2、被保险人的户籍证明与身份证件；3、本公司指定或认可的医疗机构出具的被保险人身体残疾程度鉴定书；4、如为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关资料；5、本公司要求提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的证明、资料。”第二十三条规定：“身体高度残疾：是指下列情形之一：八、中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障害，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的。”“（注14）注释：14、为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。”2008年10月9日下午5时左右，原告在蓝山县第一市场上楼时不慎从楼梯上跌下，致原告头部严重受伤，事故发生后原告被及时送往蓝山县中心医院南院抢救。经医院诊断为：特重型闭合性颅脑损伤、左颞顶部硬膜外及硬膜下血肿、左颞叶枕叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、左顶骨骨折。2012年5月31日永州市残疾人联合会确认为二级残疾等级。2012年11月10日郴州市博雅司法鉴定所鉴定意见书的鉴定为：1、精神状态诊断：①脑外伤所致器质性精神障碍；②脑外伤所致器质性智能障碍（中度）；③脑外伤性癫痫。2、目前精神状态与颅脑外伤因果关系：为直接因果关系。3、精神伤残等级三级。为此，原告法定代理人多次找被告要求理赔并提供相关资料，但被告均以原告未达到重度残疾为由拒绝理赔。原告于2012年11月19日向本院提起诉讼，要求被告给付保险金并赔偿原告经济损失。本院经被告申请重新鉴定后委托湘雅二医院司法鉴定中心对原告的精神损伤程度和因果关系及伤残护理依赖程度作鉴定。湘雅二医院司法鉴定中心（2013）精鉴字第228号鉴定意见书的鉴定意见为：脑挫裂伤所致精神障碍、外伤性癫痫。湘雅二医院司法鉴定中心（2013）临鉴字第980号司法鉴定意见书对原告的护理依赖程度作出的鉴定意见为：被鉴定人钟宇峰因脑挫裂伤所致精神障碍；外伤性癫痫，评定为大部分护理依赖。另查明，在郴州博雅司法鉴定所鉴定费用为4600元，检查费为545元，共计5145元，原告垫付；在湘雅二医院司法鉴定中心的第一次鉴定费用为2300元，差旅费1884元，由被告垫付；第二次鉴定的费用为2900元，差旅费、出诊费及其它开支5961.4，共计人民币8861.4元，原告钟宇峰垫付3091.4元，被告垫付5770元；2008年10月9日原告发生保险事故后，被告每年通过银行自动扣划原告的银行存款作为原告向保险公司缴纳的保险费2130元。本院认为，（一）原、被告所签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，是合法有效的，双方当事人应当按照合同约定的内容履行义务。经鉴定，原告的精神损伤程度和因果关系为脑外伤致原告精神障碍、外伤性癫痫、精神伤残等级三级，伤残护理依赖程度为大部分护理依赖；原告目前的生活状况是在其家人或医生的护理下生活的，数年来原告一直需要药物治疗和控制，且需要全天候的进行护理；精神伤残等级三级本身属于高度残疾范畴，原告的伤残等级符合保险合同《康宁终身保险合同》第四条、第十四条、第二十三条的规定。因此，原告的情况符合保险合同约定的“被保险人在保险合同期间身体高度残疾，保险公司需按基本保三倍给付”的条件，被告应当承担给付原告三倍保险金的责任。（二）关于原告所说的要求被告赔偿经济损失30000元（含鉴定费）的主张，由于被告在原告发生保险事故后继续每年从原告的银行账户中划走保险费致使原告每年损失保险费2130元，且原告的伤情符合保险合同所约定的高度残疾的范畴，因此，被告应当将从保险事故发生之日起所收取的保险费10650元退还给原告；同时，原告因理赔一事进行鉴定所开支的费用8236.4元（包括鉴定费5145元和原告垫付的鉴定旅差费3091.4元），由于是被告不支付保险理赔金而支出的费用，亦应当由被告承担。至于原告所说的其他经济损失，因原告并未提供充足有效的证据予以证实，且被告并不认可原告存在其他的经济损失，因此，本院不能支持原告除保险费和鉴定费及鉴定旅差费外的其他经济损失的诉讼请求。（三）关于被告对郴州市博雅司法鉴定所鉴定意见书的鉴定资质存在疑问的问题，因该鉴定机构提供了其进行该项鉴定的许可证号及鉴定人员的鉴定注册号，经本院审查，郴州市博雅司法鉴定所及鉴定人员的鉴定资质没有问题，且其鉴定内容客观、公正，其所作出的鉴定意见书是合法有效的，本院不能采纳被告有关鉴定资质存在疑问的主张；而湘雅二医院司法鉴定中心的二份鉴定亦未否定郴州市博雅司法鉴定所鉴定意见书的鉴定意见，而原、被告双方均没有对该两份鉴定提出异议，且该两鉴定的内容客观、公正，因此，该三份鉴定意见书均是合法有效的，本院予以认可。（四）被告所诉原告没有提供保险合同第十四条规定的本公司指定或认可的医疗机构出具的被保险人身体残疾程度鉴定书的主张不能成立，因为原告多次向被告申请理赔时，被告均不予理睬，且被告并未告诉原告指定或认可的医疗机构是哪些，也未指导原告到哪些鉴定机构作鉴定，鉴于此原因，原告只要申请有鉴定资质的鉴定机构鉴定即是履行了提交被告所说的保险公司指定或认可的医疗机构出具的鉴定意见书的义务。（五）被告认为原告法定代理人在第二次开庭时提供的证据（即情况说明和活期存折）属于逾期提供的证据应属于无效的主张不能成立，其理由是原告提供的这些证据所反映的情况是真实的，本着实事求是的原则，并根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条的规定，本院应当予以采纳该证据。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条和《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、第一百一十二条的规定，判决如下：一、由被告某某某某某某股份有限公司蓝山县支公司于本判决生效之日起十日内给付原告钟宇峰保险金90000元、鉴定费5145元和原告垫付的鉴定旅差费3091.4元。二、由被告某某某某某某股份有限公司蓝山县支公司退还多收取的原告钟宇峰保险费10650元退还给原告。三、驳回原告钟宇峰的其他诉讼请求。如果被告某某某某某某股份有限公司蓝山县支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。原告钟宇峰应当于本判决生效之日起两年内申请执行。案件受理费2700元，由原告钟宇峰承担200元，由被告某某某某某某股份有限公司蓝山县支公司承担2500元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省永州市中级人民法院。审 判 长 罗周革人民陪审员 梁邦明人民陪审员 彭 莉二〇一三年十一月一日书 记 员 盘美玲附相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。第一百一十二条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，在履行义务或者采取补救措施后，对方还有其他损失的，应当赔偿损失。《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 更多数据：