（2013）黄民初字第2666号
裁判日期: 2013-10-09
公开日期: 2014-04-15
案件名称
郑卫东与中国太平洋财产保险股份有限公司沧州中心支公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
黄骅市人民法院
所属地区
黄骅市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
郑卫东,中国太平洋财产保险股份有限公司沧州中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《健康保险管理办法》：第三十三条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第十四条
全文
河北省黄骅市人民法院民 事 判 决 书（2013）黄民初字第2666号原告：郑卫东，男，1968年3月出生，汉族，住黄骅市。委托代理人：张高玮，河北鼎佳律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司沧州中心支公司，住所地沧州市。负责人：李良，总经理。委托代理人：杨静，河北傲宇律师事务所律师。原告郑卫东与被告中国太平洋财产保险股份有限公司沧州中心支公司（下称沧州中心支公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告郑卫东的委托代理人张高玮，被告沧州中心支公司的委托代理人杨静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郑卫东诉称：2012年3月30日，沧州市南大港管理区京通危普运输队作为投保人，在被告沧州中心支公司为原告投保了团体人身意外伤害保险1份。2013年1月8日17时，原告驾驶冀JC51**冀JCS**挂号货车与张存彪驾驶的车辆发生追尾碰撞，造成原告受伤。原告支付了医药费等相关费用并因伤致残，但被告无理拒赔。诉请法院判令被告赔付原告保险金68870元，并承担本案诉讼费。被告沧州中心支公司辩称：1、认为应查明事故事实，以证明是否属于保险责任范围。2、应查明原告是否已获得医疗费赔偿，事故对方交强险无责赔付的部分不应由我公司承担，医疗费的赔付，应扣除100元免赔额后，按80%赔偿。3、伤残赔偿应按保险条款中所附残疾保险金给付比例表的约定赔付。经审理查明：2012年3月30日，沧州市南大港管理区京通危普运输队作为投保人，为其车队司机在被告沧州中心支公司投保了团体人身意外伤害保险1份，被保险人中包括原告郑卫东。保险期间自2012年3月30日至2013年3月30日。被保险人每人的保险项目包括：意外医疗保额50000元，意外伤害保额300000元，意外住院津贴每天100元。保险单另载明意外住院津贴每人给付天数不超过90天；意外医疗费用免赔100元后按80%比例给付。2013年1月8日17时，原告郑卫东驾驶冀JC51**冀JCS**挂号货车在内蒙古自治区呼和浩特市境内与张存彪驾驶的鲁Q310**鲁Q67**挂号货车追尾相撞，造成原告受伤。事故经呼和浩特高速公路交警支队处理，认定原告郑卫东负事故的全部责任。原告郑卫东因交通事故致右胫腓骨开放骨折，先后在武警内蒙古总队医院及黄骅市骨科医院住院治疗，并在黄骅市骨科医院进行右胫腓骨骨折切开复位内固定手术，后经黄骅司法医学鉴定中心鉴定，郑卫东右胫腓骨骨折致右下肢丧失功能10%以上，评定为十级伤残。原告郑卫东当庭提交保险单、交纳保费发票及被保险人信息清单各1份，证明原被告之间存在保险合同关系，并证实合同的保险金额及保险期间；提交交通事故认定书1份，证实事故事实；提交其驾驶证、从业资格证各1份，证实其具有合法驾驶资格。被告沧州中心支公司经质证对原告提交的证据真实性均无异议。原告郑卫东主张的损失及证据是：1、医疗费36270元，提交医疗费票据13张，提交武警内蒙古总队医院住院病例、诊断证明、用药清单各1份及黄骅市骨科医院住院病例、诊断证明、用药清单各1份。医疗费中包括二次手术费6000元，参见黄骅市骨科医院诊断证明，记载原告需进行二次手术取内固定物，约需6000元费用。2、意外伤害津贴2600元，在武警内蒙古总队医院住院4天，在黄骅市骨科医院住院22天，合计26天，按每天100元计算，主张2600元。住院天数参见住院病历及医疗费票据。3、伤残赔偿金30000元，原告因事故造成十级伤残，按保险限额300000元的10%计算。提交伤残鉴定书、原告身份证复印件、户口页各1份，证实原告身份及伤残等级。损失合计主张68870元。被告沧州中心支公司的质证意见：武警内蒙古总队医院的住院病历记载，病人自述乘面包车发生事故，该内容与原告在本案中主张的事故事实不一致。对于原告的医疗费，如果我公司应承担保险责任，也应扣除非医保用药，并扣除100元免赔额后，按80%比例赔付。对黄骅市骨科医院的诊断证明不认可，医院不应对二次手术费用出具意见，该费用应有相关鉴定机构的鉴定结论证实。并且该费用未实际发生，不属于保险赔付范围。对伤残鉴定书的真实性无异议，但认为不应按保额10%赔付，按保险条款所附人身保险残疾程度与保险金给付比例表的约定，对原告该伤残不应赔付保险金。被告提交团体人身意外伤害保险条款1份，证实该条款后附有伤残赔偿给付比例表。提交附加意外伤害医疗保险条款1份，第三条第一项约定了医疗费用的免赔及赔付比例，第五条约定了医疗费用的补偿原则。原告郑卫东称：对被告提出的赔偿方法不认可，认为应按原告主张的损失全额赔付。武警内蒙古总队医院病例中入院病史记录的原告乘坐面包车受伤内容属于笔误，与事故事实不符，即使原告是乘坐面包车发生事故受伤，也属于本案保险的赔偿范围，该内容不影响被告应赔付原告保险金。原告经质证认为，被告提交的保险条款系格式条款，被告对其中的免责条款及减少赔偿责任的内容没有向原告提示告知，原告对条款内容不清楚，该免责内容不应产生效力。被告沧州中心支公司认为：医疗费用的免赔及给付内容在保险单上有明确记载，不是仅在保险条款中有该内容。伤残赔偿给付比例表并非免责条款，只是双方对给付标准认识不同，应当按照比例表进行赔付。上述事实有当事人陈述及保险单、交纳保费发票、被保险人信息清单、交通事故认定书、驾驶证、从业资格证、医疗费票据、病历、费用清单、诊断证明、伤残鉴定书、户口页、保险条款等在案佐证。本院认为：原告郑卫东提交的保险单、交纳保费发票及被保险人信息清单，被告沧州中心支公司经质证均无异议，本院确认原被告之间的保险合同真实、合法、有效。被告对原告提交的交通事故认定书的真实性无异议，对原告因伤住院治疗相关证据的真实性无异议，本院予以确认。事故认定书记载了原告郑卫东于2013年1月8日17时发生交通事故并受伤的事实，与武警内蒙古总队医院住院病历记载郑卫东因伤住院的时间相符，能够证实原告因该交通事故受伤的事实，本院予以确认。该保险事故发生在本案合同保险期间内，被告沧州中心支公司应当按照合同约定承担保险责任，履行赔付保险金的义务。原告郑卫东作为被保险人主张被告赔付保险金，本院应予支持。本案保险合同系团体保险，依据保监会制订的《健康保险管理办法》第三十三条的规定，保险公司承保团体健康保险，应当就参保内容及相关权益以通知书等形式书面告知每个被保险人。即应对合同的主要内容，包括保险项目、赔付方法、免责内容等告知被保险人。本案中，被告沧州中心支公司未举证证实已就意外伤残给付比例表的内容告知原告，依据保监会该规定及《保险法》第十七条的规定，合同中按给付比例表赔付伤残保险金的免责内容对原告不产生效力。对被告提出按约定不应赔付原告伤残保险金的主张，本院不予采信。原告因事故致残的损失，应按人身意外保险通常按保额比例赔付的方法，以保险限额乘以原告伤残等级对应的比例赔付。原告因意外事故支出的医疗费用，系提交票据原件及相关证据原件予以证实，且被告无证据证实原告已经得到医疗费用的赔偿，故对原告的医疗费用被告应在保险限额内赔付。对医疗费用及住院津贴的赔付方法，因在保险单中有明确记载，原告持有该保险单，应视为原告对该内容已经知悉，故医疗费用及住院津贴的赔付方法应按保险单记载的内容履行。原告提交的医疗费票据及相关证据，被告对真实性无异议，本院予以确认。原告提交的13张医疗费票据合计金额为30445元，原告计算有误，应以本院核实金额为准。原告主张的二次手术费尚未实际支出，且无鉴定结论予以证实，仅凭诊断证明不能准确确定该费用数额，故本院暂不予支持，原告可在该费用实际支出后，另案主张。原告主张的医疗费本院确认30445元。该费用应按合同约定扣除100元免赔额后，由被告按80%比例赔付24276元。原告住院26天，有病历证实，应予确认。原告按合同约定主张被告赔付住院津贴2600元，应予支持。原告提交的伤残鉴定书，被告无异议，本院予以确认。原告因伤评定为十级伤残，被告应赔付保险限额300000元的10%即30000元。三项合计，被告应赔付原告保险金56876元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司沧州中心支公司赔付原告郑卫东保险金56876元。上述赔偿款项限本判决生效之日起十日内汇至指定帐户，开户行：工商银行黄骅支行，户名：黄骅市人民法院民事审判第三庭，账号：0408011229300322296。如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1520元，由原告郑卫东承担100元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司沧州中心支公司承担1420元（限判决生效之日交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，同时预交上诉费，上诉于河北省沧州市中级人民法院。审判长 董海荣审判员 周延刚审判员 刘希良二〇一三年十月九日书记员 侯俊莉