（2013）西商初字第655号
裁判日期: 2013-10-09
公开日期: 2014-06-10
案件名称
张洪伦、山东恩宝生物科技有限公司与平安养老保险股份有限公司青岛分公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
莱西市人民法院
所属地区
莱西市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
张洪伦,山东恩宝生物科技有限公司,平安养老保险股份有限公司青岛分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十四条，第十七条第一款
全文
山东省莱西市人民法院民 事 判 决 书（2013）西商初字第655号原告张洪伦。委托代理人孙志伟，山东昌阳律师事务所律师。原告山东恩宝生物科技有限公司。法定代表人高仁升，该公司董事长。委托代理人孙志伟，山东昌阳律师事务所律师。被告平安养老保险股份有限公司青岛分公司。负责人宋涛，该公司总经理。委托代理人范军涛，男，1977年12月5日出生，汉族。原告张洪伦、山东恩宝生物科技有限公司（以下简称恩宝公司）与被告平安养老保险股份有限公司青岛分公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张洪伦及其委托代理人孙志伟、原告山东恩宝生物科技有限公司委托代理人孙志伟、被告平安养老保险股份有限公司青岛分公司委托代理人范军涛到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告张洪伦、山东恩宝生物科技有限公司诉称，2011年4月20日原告山东恩宝生物科技有限公司与被告平安养老保险股份有限公司青岛分公司签订团体人身保险合同，保险期间2011年4月8日至2012年4月7日止。双方特别约定：工人发生其他意外伤害无需被告负责，被告仅对工人发生工伤后，按照劳动部门出具的工伤及工伤伤残等级鉴定以及相关规定进行赔付。2011年11月16日被保险人第一原告张洪伦在车间工作过程中不慎被正在运行的叉车碰伤右腿，第二原告恩宝公司及时将其送到医院并垫付医疗费26968.87元，该伤被认定为工伤并被鉴定为十级劳动功能障碍，后第一原告张洪伦将第二原告恩宝公司诉至莱西市劳动争议仲裁委员会，要求第二原告恩宝公司赔偿其除住院医疗费外各项损失95250元，经仲裁委调解，第二原告赔偿第一原告张洪伦各项损失57000元。事后，原告到被告处理赔，被告只赔付了医疗费21638.27元，其余拒赔，为此，特具状至贵院，请求判令被告赔付原告保险金62330.6元。被告平安养老保险股份有限公司青岛分公司辩称，一、原告山东恩宝生物科技有限公司作为人身保险合同的投保人，无权向答辩人主张保险金，法院应当依法驳回原告山东恩宝生物科技有限公司的起诉。本案原告山东恩宝生物科技有限公司在答辩人处投保的是人身保险，原告仅为投保人，享有保险赔偿金请求权的为被保险人和受益人。本案有权向答辩人主张保险赔偿金的权利人只能是原告张洪伦，法院应当依法驳回原告山东恩宝生物科技有限公司的起诉。二、两原告在诉状中称“双方特别约定：按照劳动部门出具的工伤及工伤伤残等级鉴定以及相关规定进行赔付”，与事实不符。答辩人从未与投保人约定“按照劳动部门出具的工伤及工伤伤残等级鉴定以及相关规定进行赔付”。投保人在投保时与答辩人之间的约定是：“投保单位提供工伤鉴定机构所出具的鉴定证明后，保险人需按约定进行理赔”。答辩人从未与两原告约定“按照劳动部门出具的工伤及工伤伤残等级鉴定以及相关规定进行赔付”。三、原告张洪伦要求答辩人赔偿62330.60元，没有任何法律依据。原告山东恩宝生物科技有限公司要求答辩人赔偿上述损失，也没有法律依据。本案两原告起诉主张的金额62330.6元为原告山东恩宝生物科技有限公司称其为原告张洪伦垫付医疗费26968.87元，减去答辩人已经支付的保险金21638.27元后，加上原告山东恩宝生物科技有限公司在劳动争议仲裁委员会支付给原告张洪伦5.7万元之和。无论是原告山东恩宝生物科技有限公司称其为原告张洪伦垫付医疗费，还是原告山东恩宝生物科技有限公司在劳动争议仲裁委员会支付给原告张洪伦的赔偿金及答辩人支付的保险金，原告张洪伦均已收到，现在原告张洪伦又要求答辩人赔偿，没有任何法律依据。原告山东恩宝生物科技有限公司赔偿原告张洪伦各项损失5.7万元，系原告与张洪伦之间的工伤赔偿法律关系，与保险人的保险合同关系是两个不同的法律关系，因原告山东恩宝生物科技有限公司为原告张洪伦投保的险种为意外身故、意外残疾、意外医疗和意外住院现金补贴，其他赔偿项目均不在保险责任范围之内。答辩人从未承诺对原告山东恩宝生物科技有限公司应承担的工伤责任承担保险责任，故原告山东恩宝生物科技有限公司要求被告承担赔偿责任，也没有法律依据。四、如果被告应当承担保险责任，因原告张洪伦的伤残程度不符合保险合同约定，其诉讼请求应当予以驳回。根据保险条款的约定，保险人按照保险条款中“残疾程度与给付比例表”给付保险赔偿金。现原告张洪伦的残疾未达到“残疾程度与给付比例表”约定的伤残等级，答辩人不赔偿伤残保险金，符合保险合同的约定。如果原告张洪伦认为答辩人应当承担意外伤残保险金，应当向法院提供证据证明其符合保险条款约定的伤残程度。综上所述，请法院依法驳回原告的诉讼请求，维护答辩人的合法权益。经审理查明，2011年4月20日，被告保险公司与原告恩宝公司签订保险单，内容如下：保单号码GP11191001925035；投保单位山东恩宝生物科技有限公司；首期投保人数40人；保险期间2011年4月8日零时起至2012年4月7日贰拾肆时止；特别约定：发生保单约定的保险事故须至定点医院就诊治疗，住院超过15天须提出申请，否则将以给付15天为限；被保险人投保前所患疾病或先天性或遗传性疾病及其并发症引起的保险事故为除外责任；投保单位提供工伤鉴定机构所出具的鉴定证明后，保险人需按约进行赔付；P0512次免赔100元，赔付比例100%。保险项目团体意外伤害（P0445）保险金额200.00千元（20万元）；附加意外医疗（P0512）保险金额20.00千元（2万元）。业务员姓名姜凤。同日，被告平安保险公司与原告恩宝公司又签订保险单，内容如下：保单号码GPXXX；投保单位山东恩宝生物科技有限公司；首期投保人数40人；保险期间2011年4月8日零时起至2012年4月7日贰拾肆时止；特别约定：发生保单约定的保险事故须至定点医院就诊治疗，住院超过15天须提出申请，否则将以给付15天为限；被保险人投保前所患疾病或先天性或遗传性疾病及其并发症引起的保险事故为除外责任；投保单位提供工伤鉴定机构所出具的鉴定证明后，保险人需按约进行赔付；P0512次免赔100元，赔付比例100%。保险项目经济型Ⅲ-A款3份；保障计划说明：每份经济型Ⅲ-A款包括：P0445团体意外伤害100000元；P0511意外医疗A款10000元；P0610附加现金补贴3份。业务员姓名姜某。2011年11月14日，原告恩宝公司向被告出具团体人身险简易保全变更（加、减人）申请书，申请增加张洪伦为被保险人，减少王成武等10名被保险人。《平安团体意外伤害保险条款》第四条保险责任（二）意外残疾保险金：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾之一的，本公司按该表所列比例乘以其意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体状况进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金。《残疾程度与给付比例表》共列1-7级伤残，且7级伤残给付比例为10%。第五条责任免除：因下列情形之一导致被保险人身故、伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；…………（十一）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技、赛马、等高风险运动。《平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款》第四条保险责任，被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故经医院确诊必须住院治疗的，本公司按其合理住院日数乘以10元住院日额现金补贴给付意外住院医疗现金补贴。2011年11月16日，原告张洪伦在车间工作期间，不慎被经过的叉车致伤右腿，经莱西市人民医院诊断为右膝外伤并内侧副韧带损伤、多发软组织伤。共住院27天，花医疗费26968.87元。该伤被认定为工伤。2012年6月29日，山东省劳动能力鉴定委员会出具劳动能力鉴定结论通知书【鲁劳鉴字（2012）第282号】，确认张洪伦之伤劳动功能障碍程度为十级。2012年8月8日，莱西市劳动人事争议调解仲裁委员会出具调解书，内容如下：一、被申请人于2012年8月30日前支付申请人医疗费2000元、停工留薪期工资10780元、一次性伤残补助金10780元、一次性伤残就业补助金21840元、一次性医疗补助金10920元、伙食补助费540元、交通费140元等共计57000元（后续治疗费等实际发生时另行主张）；二、款项结清后，双方就争议事项互不追究任何法律责任。之后，原告恩宝公司根据劳动部门出具的调解书，付给原告张洪伦赔偿款57000元，原告张洪伦给原告恩宝公司出具了收到57000元的收条。2012年3月12日，原告张洪伦向被告申请索赔，被告向原告张洪伦理赔医疗费21638.27元，其余款（含自费药7660.6元）项拒赔。庭审时，原告恩宝公司提供证人姜凤出庭作证，证明原告恩宝公司投保时，是被告的工作人员姜凤联系的业务，并且原告恩宝公司在投保时，作了特别约定，只要工人发生工伤后，保险公司必须按照劳动部门出具的工伤认定书以及工伤伤残等级鉴定的相关规定进行赔付，但上报保险公司后，保险公司给作了修改，修改为：投保单位提供工伤鉴定机构所出具的鉴定证明后，保险人需按约进行赔付；原告恩宝公司对此在犹豫期10天内提出异议，证人姜凤询问保险公司，保险公司答复说修改的内容其实与原来的内容一致，姜凤答复原告恩宝公司后，原告恩宝公司才在犹豫期10天内同意投保。被告对证人姜凤与保单中载明的姜凤是同一人，未提出异议。第一次庭审后，被告提出鉴定申请书，要求对原告张洪伦的伤情按照保险条款载明的《参加程度与给付比例表》进行鉴定，二原告不同意被告的鉴定申请。而本院因被告未提供新证据，故未同意被告的鉴定申请。本院所确认的事实，有保险单二份、信息查询、调解书、收据、医疗费单据、住院费用明细、理赔信息查询、保险代理从业人员资格证书、证人证言、劳动能力鉴定结论、保险条款、团体人身险简易保全变更（加、减人）申请书、理赔申请书、被保险人清单、理赔批单、保监会通知、投保单、投保说明及原被告庭审笔录等证明材料在案为凭，这些证明材料已经质证及本院审查，可以采信。本院认为，原、被告签订的意外伤害保险合同合法有效，被保险人出现保险事故，被告应按约定予以赔付。本案中，原告恩宝公司作为投保人为原告张洪伦等员工投保意外伤害保险，原告张洪伦等员工作为被保险人是保险合同的相对人，是保险合同的适格主体，而原告恩宝公司作为投保人不是保险合同的当事人，不是本案的适格主体，故被告辩称本案有权向其主张保险赔偿金的权利人只能是原告张洪伦之请求，本院予以支持。被告辩称从未与两原告约定“按照劳动部门出具的工伤及工伤伤残等级鉴定以及相关规定进行赔付”，而在原告提供的二份保单及被告提供的投保单的“特别约定”中均载明：投保单位提供工伤鉴定机构所出具的鉴定证明后，保险人需按约进行赔付。说明原告恩宝公司投保时，双方对保险事故理赔的依据进行了约定，并且原告恩宝公司为支持其该主张，提供被告保险公司原业务员姜凤出庭作证，证明其投保时与被告约定的理赔依据，而不是按照保险条款中载明的“残疾程度与给付比例表”进行理赔，且被告在原告投保时，未向原告对该条款履行提示和说明的义务，故被告要求按照保险条款中“残疾程度与给付比例表”给付保险赔偿金，本院不予支持。被告在庭后提出对原告张洪伦的伤情进行重新鉴定的请求，因被告未提供新的证据，故其该请求本院不予支持。本案中，原告张洪伦的损失有：1、医疗费26968.87元，因原告投保的医疗费限额共计5万元，故被告应该在该限额内予以赔付；因保单约定每次免赔额为100元，故被告应该赔付的医疗费为（26968.87元-100元）26868.87元。被告辩称理赔时应该扣除自费药7660.6元，而特别约定中已经载明每次医疗费的免赔额为100元，赔付比例为100%，故被告称应该扣除自费药的请求，本院不予支持。2、原告张洪伦的伤残赔偿金为57134元（28567元／年×20年×10%），被告应该在原告张洪伦投保的团体意外伤害险50万元范围内赔付。3、原告张洪伦共住院治疗27天，按照保险单约定每天附加现金补贴90元，共计2430元。故原告张洪伦在本次保险事故中的损失为86432.87元，因被告已经理赔21638.27元，需再赔付64794.6元，因原告请求的赔偿数额为62330.6元，故应以原告请求的赔偿数额为准。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条之规定，判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司青岛分公司于判决生效后十日内付给原告张洪伦保险金62330.6元。二、驳回原告山东恩宝生物科技有限公司对被告平安养老保险股份有限公司青岛分公司的诉讼请求。如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1358元，速递费60元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审判长 王云林审判员 倪鲁静审判员 胡淑锋二〇一三年十月九日书记员 赵少馥 来源：百度搜索“”