（2013）崇商初字第0419号
裁判日期: 2013-10-30
公开日期: 2014-03-20
案件名称
张永飞与中国平安人寿保险股份有限公司南通中心支公司一审民事判决书
法院
南通市崇川区人民法院
所属地区
南通市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
张永飞,中国平安人寿保险股份有限公司南通中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条
全文
南通市崇川区人民法院民 事 判 决 书（2013）崇商初字第0419号原告张永飞。被告中国平安人寿保险股份有限公司南通中心支公司。负责人刘天东，总经理。委托代理人张建飞。原告张永飞诉被告中国平安人寿保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称平安保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2013年9月23日立案受理后，依法由代理审判员丁睿智适用简易程序进行审理，并于2013年10月18日公开开庭进行了审理。原告张永飞、被告的特别授权委托代理人张建飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张永飞诉称，2012年7月26日16时30分许，原告在工作过程中发生交通事故受伤，原告在被告处投保《智胜人生保险附加无忧医疗A（529）》保险，保险金额为10000元。原告受伤后产生医疗费4944.6元，申请理赔过程中，医疗费部分被告仅理赔1754.33元，扣除100元后，尚有2800元义齿部分被告未予理赔。请求法院判令被告赔付原告2800元。被告平安保险公司辩称，对原告张永飞在被告处投保平安附加无忧意外伤害医疗保险的事实没有异议，被告已按保险合同约定和法律规定进行了理赔；原告主张的美容义齿费用不在保险责任范围内，依据保险条款第二条2.2的约定，保险责任范围为符合当地社会基本医疗保障范围内的医疗费用超过一百元以上的部分，而美容义齿依据南通市社会医疗保障的规定不在社保范围内，属于完全自费项目；假使工伤保险确定美容义齿可以赔偿，原告应当从工伤保险渠道取得赔偿，而保险合同约定适用补偿原则，即若原告从其他渠道获取赔偿，被告也不予赔偿。故请求法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2011年8月24日原告张永飞在被告平安保险公司投保了智胜人生主险附加一年期短险：无忧意外（523）、无忧医疗A（529），其中无忧医疗的基本保险金额为10000元。该保险单所附保险条款第1.3条保险对象约定不享有社会医疗保险（见7.1）或公费医疗保障的人群可作为本附加险合同的被保险人；第2.2条保险责任约定，被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”，若被保险人已从其他途径取得补偿，保险人在保险金额的限额内对剩余部分按约定承担保险责任；第7.1条约定本附加险合同所称的社会医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助等政府举办的基本医疗保障项目。2012年7月26日16时30分左右，原告张永飞驾驶＊号普通二轮摩托车送货途中，沿启东市滨海工业园滨州大道由西向东行驶至滨江大道交叉路口左转弯时，发生交通事故，致原告受伤。事故后，原告经启东市人民医院医治，被诊断为鼻骨骨折、——冠折、——隐裂、唇外伤。2013年1月25日，启东市人力资源和社会保障局作出启人社工决字（2013）0058号“认定工伤决定书”，认定原告的事故伤害属于工伤认定范围，予以认定为工伤。后原告张永飞向被告平安保险公司申请理赔，被告于2013年7月10日结案，向原告发出理赔决定通知书，按《无忧医疗A条款》给付意外伤害医疗保险金1754.33元，其中医疗费用理赔付细目表载明，相关门诊费账单金额4944.60元，自费金额3090.27元（包括美容义齿2800元），免赔金额100元，实赔金额1754.33元。另查明，2009年人力资源和社会保障部制定了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品名录（2009年版）》；2011年4月16日，南通市人力资源和社会保障局作出了《关于调整部分工伤保险诊疗项目、辅助器具费报支标准的通知》，其中假牙报支标准调整为800元／颗；2012年11月30日南通市人力资源和社会保障局作出《关于印发﹤南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准﹥的通知》（通人社规（2012）23号），明确丙类诊疗项目、医疗服务设施费用，基本医疗保险不予支付，由参保人员自理，其所附的《南通市基本医疗保险诊疗项目、服务设施丙类分级目录》（以下简称《丙类分级目录》）中，美容义齿（310518004）、即刻义齿（310518005）、附着体义齿（310518006）、总义齿（310518007）均为丙3类.以上事实，有原告张永飞提供的保险单、平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）条款、理赔决定通知书、认定工伤决定书、门诊病历、交通事故责任认定书（简易程序）、美容义齿治疗费发票原件，被告平安保险公司提供的保险条款、美容义齿治疗费发票复印件及当事人陈述等证据在卷佐证，本院予以确认。本案双方对投保事实、保险事故的发生以及原告进行治疗并支付医疗费用的事实均无异议，本案争议焦点在于：原告张永飞所支出的2800元美容义齿费用是否属于保险责任的范围。原告认为原告之伤属于工伤，国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险系使用同一药品名录，工伤保险即为社会医疗保险的组成部分，被告应当按照社会医疗保险之工伤保险《药品名录》的报销规定予以理赔，且保险条款也未将安装假牙明确为免责责任，因此原告安装假牙的费用属于保险责任的范围。被告则认为，社会保险包括社会养老保险、社会医疗保险、社会工伤保险、生育保险等，工伤保险并不等同于社会医疗保险，而保险合同约定的保险责任范围是依据社会医疗保险而非工伤保险，从《关于调整部分工伤保险诊疗项目、辅助器具费报支标准的通知》也可以看出虽然工伤保险、生育保险借用了社会医疗保险的药品名录，但工伤保险针对名录又作出了特别规定，此特别规定并不适用于社会医疗保险。因此，美容义齿费用不属于社会医疗保险范畴，按照保险合同约定不属于保险责任范围。针对争议焦点，本院认为，保险条款已明确约定，无忧医疗附加险的保险对象为不享有社会医疗保险或公费医疗保障的人群，保险人仅就符合签发保险单分支机构所在地（即被告所在地南通市）社会医疗保险规定的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”。而该条款的“社会医疗保险”并未涵盖工伤保险，条款第7.1条已进一步解释，“本附加险合同所称的社会医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助等政府举办的基本医疗保障项目”，显然该“社会医疗保险”是指基本医疗保险，并未涵盖工伤保险。而工伤保险与基本医疗保险是两种不同的保险：工伤保险是为了保障职工因工作遭受事故伤害时获得医疗救治和经济补偿；基本医疗保险制度则是社会保障体系的重要组成部分，是按照财政、用人单位和职工的承受能力来确定职工的基本医疗保障水平，并非所有医疗费用都是由社会基本医疗保险负担。现根据《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》及所附的《丙类分级目录》，丙类诊疗项目、医疗服务设施费用基本医疗保险不予支付，美容义齿为丙3类，显然不属于基本医疗保险支付的范畴，根据保险条款的约定也不属于保险责任的范围。综上所述，本院认为，原告张永飞与被告平安保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效。原告张永飞因发生事故所支出的美容义齿费用2800元，不属于保险责任范围，被告平安保险公司拒绝赔付未违反双方合同约定，对原告张永飞要求被告平安保险公司赔付保险金2800元的诉讼请求本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条之规定，判决如下：驳回原告张永飞的诉讼请求。案件受理费减半收取计人民币25元，由原告张永飞负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院。同时应向江苏省南通市中级人民法院预交上诉案件受理费50元。（开户行：中行西被闸支行，账号：471558227682，户名：南通市财政局）。代理审判员 丁睿智二〇一三年十月三十日书 记 员 周宇彬 更多数据：