（2013）成民终字第978号
裁判日期: 2013-10-30
公开日期: 2014-05-07
案件名称
陈建忠与四川大学华西医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书
法院
四川省成都市中级人民法院
所属地区
四川省成都市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
陈建忠,四川大学华西医院
案由
医疗损害责任纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
四川省成都市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）成民终字第978号上诉人（原审原告）陈建忠。委托代理人陈天启，四川法韬律师事务所律师。委托代理人康泽民，四川重泰律师事务所律师。被上诉人（原审被告）四川大学华西医院。住所地：四川省成都市武侯区国学巷**号。法定代表人石应康，院长。委托代理人江敏，泰和泰律师事务所律师。上诉人陈建忠因与被上诉人四川大学华西医院（以下简称华西医院）医疗损害责任纠纷一案，原审原告陈建忠不服四川省成都市武侯区人民法院（2011）武侯民初字第3666号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，公开开庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。原审法院审理查明，陈建忠胸背部后凸40余年，因双下肢麻木无力4个月，于2009年11月2日入住华西医院骨科，诊断为陈旧性胸9-腰1椎结核并侧后凸畸形伴不全瘫，因有不全瘫表现及严重侧后突畸形，有手术治疗指针，但手术风险极大，华西医院向陈建忠及家属交代后，陈建忠及家属表示愿意承担手术风险及费用之后，华西医院确定行“经后路胸10-腰1椎截骨矫形，椎管减压，钛网支撑植骨及后外侧植骨融合，椎弓根螺钉内固定术”的手术方案。2009年11月8日，双方进行沟通，告知手术内容及手术发生脊髓损伤导致瘫痪、神经症状加重、出血及术后伤口感染的风险较大，陈建忠表示理解上述情况，要求手术治疗。同日陈建忠及其妻谭顺英在手术同意书上签字。2009年11月11日，华西医院给陈建忠行手术。术后第一天，陈建忠出现双下肢神经功能减退，但双下肢感觉存在，鞍区感觉存在，仍为不全瘫痪。术后第二天，陈建忠胸12平面以下感觉消失，鞍区感觉消失。2009年12月3日，陈建忠出院，出院医嘱及建议为：至骨科二病区进行针灸、药物、功能训练等康复治疗。同日，陈建忠入住四川大学华西医院西藏成办分院进行康复治疗，于2009年12月18日出院。同日，陈建忠入住资阳市中医院治疗，并于2010年1月18日自动出院。2010年4月6日，陈建忠因“陈旧性胸椎结核术后截瘫5月”入住资阳市雁江区人民医院治疗，经康复治疗，病情略有好转，于2010年7月25日出院。2010年5月19日，陈建忠书写医疗事故鉴定申请书，向成都市卫生局提出医疗事故鉴定申请，成都市卫生局于2010年8月6日委托成都医学会对陈建忠与华西医院医疗事故争议组织医疗事故技术鉴定。2010年10月14日，成都医学会作出医鉴[2010]080号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书分析认为：“医方对患者‘陈旧性胸9-腰1结核并侧后突畸形伴不全瘫’的诊断成立，在患者出现双下肢运动、感觉障碍进行性加重的情况下，具有手术指征，医方采用经后路胸10-腰1椎截骨矫形、椎管减压、钛网支撑植骨及后外侧植骨融合椎弓根螺钉内固定术的手术方式正确，术后医学影像学检查示：脊柱固定及减压良好；由于患者脊柱畸形严重、病史长，入院时脊髓损伤进行性加重，手术难度及风险极大，患者术后出现的双侧胸10平面以下截瘫，是该类手术难以完全避免的并发症，医方在术前已充分履行了告知义务。综上，医方的医疗行为符合诊疗常规及操作规范，不构成医疗事故。”陈建忠收到上述鉴定书后不服，于2010年11月16日向成都市卫生局邮寄了再次鉴定申请书及相关资料。后陈建忠向原审法院提起诉讼。原审法院认定上述事实，采信的证据有：华西医院相关病历资料、四川大学华西医院西藏成办分院相关病历资料、资阳市中医院相关病历资料、资阳市雁江区人民医院相关病历资料、医疗事故鉴定申请书、医疗事故技术鉴定书、特快专递详情单及双方当事人陈述等。原审法院认为，陈建忠因“陈旧性胸9-腰1结核并侧后突畸形伴不全瘫”在华西医院手术治疗后截瘫，对于陈建忠截瘫是否是华西医院医疗行为存在过错导致的，是该案的焦点。该案立案前，陈建忠向成都市卫生局提出医疗事故鉴定申请，成都市卫生局亦委托成都医学会进行医疗事故鉴定并出具了成都医学会医鉴[2010]080号医疗事故技术鉴定书。陈建忠不服该鉴定向成都市卫生局邮寄了再次鉴定申请书及相关资料，对于再次鉴定申请是否已受理以及是否进行了再次鉴定，应由陈建忠承担举证责任，但陈建忠未提供相应证据。庭审中，合议庭告知陈建忠应提交再次鉴定是否已受理以及鉴定结果如何的证据，并限期让陈建忠提交且告知未在期限内提交原告应承担的法律责任，但在指定期限内陈建忠未能向原审法院提交证据，仅告知原审法院再次鉴定申请四川省医学会已于2010年12月29日受理，其它情况不清楚。为查明案件情况，原审法院向四川省医学会发出调查取证函，就陈建忠再次鉴定的情况向四川省医学会调查。四川省医学会向本院回函答复：“成都市卫生局于二0一0年十一月十八日向我会发出《成都市卫生局关于再次医疗事故技术鉴定行政受理通知书》和《再次医疗事故技术鉴定行政委托书》，我办于2010年12月29日受理。后因一直未收到患方材料，并多次催促仍未收到相关材料，故于2011年6月22日终结此案。”由此回函可看出，导致再次鉴定终结的原因是陈建忠未提交鉴定相关资料，因陈建忠在审理过程中未提交证据材料证明导致再次鉴定终结的责任不在陈建忠，故原审法院确认导致再次鉴定终结的责任应由其自行承担。因再次鉴定终结，故成都医学会的鉴定结论为有效的鉴定结论。根据成都医学会的鉴定结论，陈建忠病情具有手术指针，且是否进行手术华西医院征求了陈建忠意见，并经陈建忠同意决定手术；手术前华西医院已充分告知了陈建忠手术风险；华西医院的医疗行为符合诊疗规范及操作规范，华西医院的医疗行为没有过错，陈建忠出现截瘫是手术难以避免的并发症，故陈建忠认为华西医院实施手术存在过错，导致陈建忠截瘫的理由不能成立。对陈建忠要求华西医院赔偿受医疗服务致残的损失10万元的诉讼请求，原审法院不予支持。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：驳回陈建忠的诉讼请求。案件受理费2300元，由陈建忠负担。宣判后，原审原告陈建忠不服，向本院提出上诉，请求撤销原判，判令被上诉人赔偿上诉人因医疗过错行为导致截瘫残疾的损失1024900元。其主张的事实及理由为：原审判决认定事实错误。陈建忠在手术前是能够独立行走，有能力依靠劳动养活全家并有存款的技术工人，原审认定“原告入院时不能行走”的事实不属实。本案中华西医院的诊疗过错才是造成陈建忠人身损害的直接原因，根据上诉人走访专家，陈建忠根本就不具备手术指征，不应采取外科手术，原审法院未采用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”之规定，华西医院至今未能提供医疗行为与损害后果之间存在因果关系及不存在医疗过错的有效证据，理应承担赔偿责任。综上，请求二审法院维护上诉人的合法权益。被上诉人华西医院辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法维持原判。二审中，上诉人陈建忠提交了华西医院骨科主任裴福兴编写的《骨科临床检查法》的部分摘抄复印件，欲证实华西医院存在明显误诊，华西医院对于上诉人提交的证据真实性不予认可，且认为是否存在误诊已经有医疗事故鉴定、司法鉴定予以证实，上诉人的证据无法证实其主张。本院认为，上诉人提交的证据属于医学文献类资料，仅凭该资料无法证实上诉人主张的华西医院存在误诊的情形，本院对该证据不予采信。根据上诉人陈建忠的申请，本院委托成都联合司法鉴定中心对华西医院的诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定，鉴定意见为“1、四川大学华西医院对患者作出陈旧性胸9-腰1椎结核伴不全瘫的临床诊断成立，患者双下肢感觉减退，肌力下降，呈逐渐加重趋势，具有手术指征，医院对其采用胸10-腰1椎截骨矫形，椎管减压，钛网支持植骨融合等手术治疗方式正确，其治疗过程符合医疗常规和原则，医疗行为无过错。2、被鉴定人胸腰部疾病病程漫长，脊柱畸形严重，到医院就诊时已有明显的脊髓受压的症状、体征，手术难度和风险极大，特别是截瘫的风险，术前医院已多次与患者及家属交代并沟通，患者及家属表示理解，愿意承担手术风险，医院履行了告知义务。3、被鉴定人手术后出现截瘫是该疾病手术难以避免的术后并发症，可能与脊髓损伤，出血压迫，炎性水肿，血管损伤等情况有关，医院为避免术中脊髓损伤，术中采取神经肌电监护，唤醒实验等，避免术中损伤脊神经的操作方法，符合医疗常规。出现截瘫症状体征后，医院采取一系列措施，脱水、激素、营养神经类药物等治疗是及时、积极的，处置符合医疗原则。因该手术范围较大，术中出血较多（达4000ml），输自体血2000ml，患者曾一度出现低血容量状态，医院充分考虑到术中大出血情况，加快补液，补充血容量，补充胶体液等使失血状态得以有效的纠正。4、医院如能在手术前对患者行“术前牵引”治疗，纵向牵引把躯干拉直，减少躯干弯度，还能使各个脊柱间的韧带、小关节松动，可能对术中，术后避免截瘫的发生有一定的作用。综上所述，四川大学华西医院对陈建忠的诊疗过程符合诊疗常规和原则，其医疗行为无过错，医院如能在术前对患者行“术前牵引”治疗，可能对术后避免截瘫的发生有一定作用。鉴定意见为：医院在对陈建忠治疗过程中，其医疗行为不存在医疗过错。陈建忠对于该鉴定结论不予认可，认为从该鉴定结论的第4点分析意见来看，医院存在明显的过错，华西医院在诊疗过程中，没有进行病理学和细菌学的检查，没有进行穿刺，且手术的风险告知不足。没有告知手术成功的概率，该鉴定结论已经确认手术中有损伤，但鉴定结论却为无过错，综上，该鉴定结论是错误的。华西医院认为，该鉴定结论“分析意见”的1、2、3部分和“鉴定意见”部分均无异议，对于“分析意见”的第4点，华西医院认为，患者属发病几十年的僵硬性后凸，牵引作用极小，所以诊疗规范中并无规定术前必须牵引治疗。另外，患者截瘫为缺血所致，因此术前牵引并无帮助。二审诉讼中，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条之规定，本院通知鉴定人出庭接受质询，鉴定人卢建华出庭就“分析意见”的第4点进行了说明，鉴定人认为骨科的慢性脊柱畸形，有些医院采取保守的牵引治疗方法，但牵引的方法是否具有效果无法确定，牵引只是此类病情的一种治疗方案之一；就本案陈建忠的病情来看，陈建忠有40多年脊柱畸形，不适宜进行牵引治疗，华西医院不进行手术前的牵引不存在过错；同时，就陈建忠一方提出的认定陈建忠存在“陈旧性结核”是否有依据，鉴定人认为:根据临床诊断经验及现有病历可以认定陈建忠因骨结核导致骨头损坏、畸形；陈建忠脊柱畸形40余年，根据陈建忠目前的病情，如果不做手术最终也会截瘫，手术治疗还有可以好转的机会，但手术风险非常大，目前医疗水平无法完全掌控风险。本院认为，根据鉴定人的出庭质询意见，成都联合司法鉴定中心的司法鉴定意见书能够客观的反映医院的医疗行为不存在过错，本院对该鉴定意见作为本案定案证据予以采信。本院二审经审理查明的事实与原审查明的事实一致，本院对原审查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为陈建忠手术后的截瘫是否是因华西医院的医疗行为存在过错所致。就此争议焦点，根据陈建忠的申请，成都市卫生局委托成都市医学会进行医疗事故技术鉴定，成都市医学会认定华西医院的医疗行为符合诊疗常规，其在术前已经充分履行了告知义务，不构成医疗事故；在本院二审期间，经本院委托司法鉴定机关就华西医院在陈建忠的治疗过程中是否存在医疗过错进行司法鉴定，鉴定结论为华西医院的医疗行为不存在医疗过错，该鉴定意见书中“分析说明”部分详细的说明了不存在医疗过错的理由及依据，同时，鉴定人出庭接受质询，就鉴定意见进行了说明，并回答了陈建忠提出的疑问，鉴定人出庭接受质询的意见与司法鉴定意见书及与医疗事故技术鉴定书的意见相互印证，能够证实华西医院对于陈建忠的截瘫不存在医疗过错，因成都联合司法鉴定中心、成都市医学会均是认定医疗机构是否存在医疗过错的专门机构，以上部门作出的医疗机构的医疗行为是否构成医疗事故、是否存在医疗过错的认定应当作为定案的证据予以采信，故上诉人关于陈建忠不存在手术指征的上诉意见，本院不予采信。上诉人陈建忠关于华西医院未履行告知义务的上诉主张，通过双方封存并认可的病历可以证实，华西医院对于陈建忠的病情非常重视，就其手术可能会出现的风险及后果分别在“手术知情同意书”、“术前与患者及家属谈话笔录”、“医患沟通表”等书面材料中明确向陈建忠进行了告知，陈建忠对于手术风险非常大及可能出现截瘫的后果是明知的。上诉人认为，华西医院在没有获得病变组织进行病理及细菌学检查诊断报告的情况下认定陈建忠存在脊柱结核有误，华西医院在没有确定椎体存在结核的情况下实施手术，导致损伤脊柱圆锥神经或马尾神经，是造成陈建忠截瘫的根本原因，就上诉人的此上诉意见，本院认为，鉴定人已经出庭就骨结核的判断进行了说明，且陈建忠是否存在骨结核属于医学诊断的专业问题，医疗事故鉴定及医疗过错司法鉴定均未认定华西医院的此项诊断有误，故上诉人的此项上诉意见，本院依法不予采信。纵观本案，在不进行手术的情况下，陈建忠的截瘫是与其基础疾病有关且随着病情发展的必然结果，医疗机构对于手术风险非常大但有可能避免陈建忠截瘫后果的手术，在医院履行了告知义务、严格遵循诊疗规范的情况下，因医疗机构面临的由于人类自身认识局限性导致的手术的风险，医疗机构不应承担民事责任。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费按原判决方式执行。二审案件受理费2300元，由陈建忠负担。本判决为终审判决。（此页无正文）审 判 长 臧永代理审判员 梁楷代理审判员 何昕二〇一三年十月三十日书 记 员 高袁 关注微信公众号“”