（2019）赣1123民初3452号
裁判日期: 2013-10-29
公开日期: 2019-11-25
案件名称
王某与中国太平洋财产保险股份有限公司玉山支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
江西省玉山县人民法院
所属地区
江西省玉山县
案件类型
民事案件
审理程序
民事一审
当事人
王某；中国太平洋财产保险股份有限公司玉山支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十三条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十三条第二款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十三条第三款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十四条；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十七条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十七条第二款
全文
江西省玉山县人民法院民 事 判 决 书（2019）赣1123民初3452号原告:王某，男，2002年10月18日出生，汉族，江西省玉山县人，学生，家住江西省玉山县，法定代理人:肖某（系原告王某之母），女，1974年1月5日出生，汉族，江西省玉山县人，家住江西省玉山县，被告:中国太平洋财产保险股份有限公司玉山支公司（以下简称太平洋公司），住所地江西省玉山县冰溪镇日景现代城2段一层商铺1号楼58号，统一社会信用代码913611235736240997。代表人：赵浩龙，系太平洋公司负责人。委托诉讼代理人：郑晓青（系太平洋公司员工），男，1972年7月25日出生，汉族，江西省上饶市信州区人，家住江西省上饶市信州区，原告王某与被告太平洋公司人身保险合同纠纷一案,本院于2019年10月9日立案受理，依法由审判员占晓华适用简易程序公开进行了审理。原告王某的法定代理人肖某、被告太平洋公司的委托诉讼代理人郑晓青到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告王某诉称，我于2017年9月1日向被告太平洋公司购买了学生幼儿意外伤害综合保险，保险期间为2017年9月1日至2018年9月1日。2018年6月26日我在骑自行车时不慎摔倒而受伤，2018年6月28日我在玉山县人民医院做了右手第四掌骨骨折内固定手术，医生建议一年后取出内固定装置。2019年7月30日，我到玉山县人民医院做了取出骨折内固定装置手术。此次手术与2018年6月28日在玉山县人民医院所做的右手第四掌骨骨折内固定手术均属于同一次事故所致，第二次手术后，我要求被告太平洋公司进行理赔，但被告太平洋公司以超出理赔时间为由拒绝赔偿，故我诉至法院要求被告支付保险金1,700元（庭审中变更为1,615.88元），本案诉讼费用由被告承担。被告太平洋公司承认原告王某在本案中所主张的事实，但认为“中国太平洋财险保险股份有限公司附加学生幼儿住院医疗保险条款”第四条第2点明确了“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负给付保险金的期限，自保险期限满次日起，至出院之日止，最长以90日为限”，同时根据该批复的《住院医疗费用分级累进给付比例表》的规定，住院费不超过1,000元的部分，赔偿比例是55%，住院医疗费1,000元以上至5,000元的部分，赔偿的比例是65%，我们不应该对原告王某的第二次手术的医疗费进行赔偿，即使要赔偿，请法庭依法裁决。本院认为，被告太平洋公司承认原告王某在本案中主张的事实，故对原告王某主张的事实予以确认。原、被告于2017年9月1日签订的自2017年9月1日起生效的学生幼儿意外伤害综合保险合同及附加学生幼儿住院医疗保险系其双方的真实意思表示，双方均应按照合同的约定履行各自的义务。原告王某按照约定向被告太平洋公司交付了保险费，被告太平洋公司则应当按照约定当原告王某在保险期间出现意外事故造成伤害时对原告王某住院期间的医疗费进行理赔。原告王某因骑自行车不慎摔倒导致右手第四掌骨骨折而进行了内固定手术，其取出内固定需第一次手术一年后，其所进行的手术是第一次医疗的延续，所发生的医疗费被告太平洋公司应予赔偿。被告太平洋公司所提交的“中国太平洋财险保险股份有限公司附加学生幼儿住院医疗保险条款”及《住院医疗费用分级累进给付比例表》系格式条款，被告太平洋公司没有提交证据证明其对原告就合同的内容进行了说明，被告太平洋公司的拒绝赔付的理由不充分，本院对其拒绝赔付的意见不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条之规定，判决如下：由被告中国太平洋财产保险股份有限公司玉山支公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告王某支付住院费用保险金1,615.88元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费50元，减半收取计人民币25元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司玉山支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上饶市中级人民法院。审 判 员 占晓华二〇一三年十月二十九日代书记员 徐素婵 来自