（2013）安民初字第2820号
裁判日期: 2013-10-28
公开日期: 2014-12-31
案件名称
李国雄与中国平安财产保险股份有限公司福安支公司财产保险合同纠纷一审民事判决书
法院
福安市人民法院
所属地区
福安市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李国雄,中国平安财产保险股份有限公司福安支公司
案由
财产保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第十一条第一款
全文
福建省福安市人民法院民 事 判 决 书（2013）安民初字第2820号原告李国雄，住福安市。委托代理人陈永斌、夏旭春，福建人文律师事务所律师。被告中国平安财产保险股份有限公司福安支公司，住所地福建省福安市。负责人余建阳，经理。委托代理人缪君智、陈碧琳，福建之秀律师事务所律师。原告李国雄与被告中国平安财产保险股份有限公司福安支公司（平安财险福安分公司）财产保险合同纠纷一案，于2013年7月22日向本院提起诉讼，本院受理后，依法由审判员杨胜适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李国雄及其委托代理人陈永斌，被告平安财险福安分公司的委托代理人缪君智均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李国雄诉称，2011年12月27日，原告李国雄以投保人及被保险人的身份，为闽X号奥迪车投保，被告同意承保，双方分别签订了机动车交通事故强制保险和商业险的保险单。2012年2月5日13时，经原告允许的驾驶员陈凤珍驾驶闽X号小车，从福安溪尾镇往湾坞镇方向行驶，途经事故路段，在超越同向前方由钟成友驾驶的闽XX号二轮摩托车时相刮碰，造成钟成友受伤，车辆损坏的交通事故。该起交通事故经认定，钟成友不负事故责任，驾驶员陈凤珍负事故全部责任。2013年2月28日福安市人民法院制作（2013）安民初字第273号民事判决书判决：陈凤珍个人赔偿原告医疗费110845.02元，住院伙食补助费1984元，该判决于2013年4月18日生效。另，被告对投保的闽X号奥迪车毁坏定损为1320元（即配件及修理费1320元）。以上共计114149.02元。判决生效后，原告就上述损失向被告提出理赔，被告以非医保部分用药不赔为由，拒绝予以理赔。为此，请求被告支付原告保险理赔款114149.02元。被告平安财险福安支公司辩称，对原告陈述的交通事故经过、投保情况及陈凤珍承担赔偿项目、数额等无异议，但认为根据双方订立的保险合同约定，非医保用药费用部分应予扣除，不应由保险公司承担。本案在审理过程中，双方当事人对以下事实没有异议，本院予以确认：一、2011年12月27日，原告李国雄以投保人及被保险人的身份为闽X号奥迪车投保，被告同意承保，双方签订了机动车交通事故强制保险、保险金额为40万元的车辆损失险及保险金额为100万元的商业第三者责任保险，并附不计免赔等的保险单。二、2012年2月5日13时，原告李国雄允许的合法驾驶员陈凤珍驾驶闽X号小型轿车，从福安溪尾镇往湾坞镇方向行驶，途径福安市湾坞镇梅洋村路段，在超越同向前方由钟成友驾驶的闽XX号二轮摩托车时相刮碰，造成钟成友受伤，车辆损坏的交通事故。该起交通事故经认定，钟成友不负事故责任，陈凤珍负事故全部责任。三、2013年2月28日，福安市人民法院作出（2013）安民初字第273号民事判决书，判令陈凤珍赔偿（在交强险外）钟成友医疗费110845.02元，住院伙食补助费1984元。该判决于2013年4月18日生效。四、闽X号奥迪车的损坏定损为1320元（即配件及修理费1320元）。另，庭审中，被告当庭表示若本案钟成友的损失已由原告代为赔付，则其对原告的主体资格无异议。经查，陈凤珍应赔偿钟成友的医疗费110845.02元、住院伙食补助费1984元均系原告李国雄代偿。双方争议的主要问题为，被告应支付原告的保险理赔款数额。对此，本院予以分析、查明并认定。原告认为，交通事故发生于保险责任期间，受害者钟成友的交通事故损失已由李国雄代为偿付，故作为投保人和被保险人的李国雄系本案适格原告。事故造成各项损失均由被告或被告认可的机构作出，即闽X号奥迪车的损失为1320元、钟成友交强险外的医疗费、住院伙食补助费损失分别为110845.02元、1984元，对此，被告应按原被告订立的保险合同予以原告全额理赔。其中，商业第三者责任险保险合同第十七条“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创作临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准、在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金”的规定，被告在订立合同时并未对原告进行充分解释说明，现被告以此主张对医疗费损失中的非医保费用部分不予赔偿，没有法律依据。退一步说，即便本案医疗费损失中非医保费用部分被认定不由被告赔偿，其中的非医保费用也应以用药清单上记载的医保比率计算为准，其计算结果还应扣除交强险医疗项下的10000元，才为本案认定的非医保费用。被告认为，双方订立商业第三者责任险保险合同第十七条已告知原告“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创作临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准、在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金”，原告具有完全民事行为能力在投保人申明中也表明对合同条款完全理解，并在投保单上签字确认同意投保。根据诚实信用原则，保险人有权按国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创作临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，核定人身伤亡赔偿金，即本案中被告有权对医疗费损失中的非医保费用部分不予赔偿。按照福建正方圆司法鉴定所闽方圆司鉴所（2013）临鉴字第430号鉴定意见书认定，钟成友的医疗费损失120845.02元中非医保费用为50025.87元。该50025.87元不应由被告承担，应从原告主张的理赔款中扣除。本院认为，原被告订立的机动车交通事故强制保险、车辆损失险、商业第三者责任保险，并附不计免赔等保险合同，均依法成立，受法律保护。本案保险事故系发生于保险责任期间，受害者钟成友的交通事故损失已由被保险人李国雄代为偿付，且被告当庭表示若该损失已由原告代为赔付，则其对原告的主体资格无异议，故应认定本案原告主体适格。被告应承担的保险理赔款可分为三部分，即车辆损失、住院伙食补助费损失、医疗费损失。原被告对其中闽X号奥迪车损失为1320元、住院伙食补助费损失为1984元均无异议，本院确认，根据双方订立的车辆损失险、商业第三者责任险及不计免赔保险等合同之规定，该1320元车辆损失及1984元住院伙食补助费损失被告应予赔付。关于医疗费损失中的非医保部分费用被告是否应予赔偿问题。《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”以上规定可以看出，保险人在订立合同时，对保险人提供的格式合同关于免除保险人责任的条款，负有提示及解释说明的义务，其提示的标准为作出“足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志”。就治疗所需的药物来说，因是否选择医保药物并非患者所能自行决定的，现被告虽保险合同中“事故发生后，保险人按照国家相关法律规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创作临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准、在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金”的规定，主张对保险事故医疗费损失中的非医保费用不予赔偿，亦即视该条款为免除保险人责任的条款，但其提供的投保单及保险合同上均未对该条款作出明显标志，故应认定被告对该条款未尽提示义务。故被告关于保险事故造成的医疗费损失中非医保费用损失不予理赔的主张，不予支持。本案保险事故造成的医疗费损失系经生效判决所确认共计120845.02元，其中10000元医疗费由被告按交强险直接赔付受害人钟成友，余下医疗费损失为110845.02元，本院予以确认，对该110845.02元医疗费损失被告应予理赔。综上，应认定被告应支付的保险理赔款数额为114149.02元。综上所述，本院认为，原被告订立的机动车交通事故强制险、车辆损失险、商业第三者责任险，并附不计免赔险等保险合同，均合法有效，受法律保护。本案保险事故系发生于保险责任期间，被告应按保险合同约定对原告履行理赔义务。保险事故给原告造成的114149.02元损失均系被告保险责任范围，被告应予赔付。被告虽主张其中医疗费损失中的非医保费用不予赔偿，但没有相应事实及法律依据，不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条之规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司福安支公司于本判决生效之日起十日内一次性支付原告李国雄保险理赔款114149.02元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2582元，减半收取为1291元，由被告中国平安财产保险股份有限公司福安支公司负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宁德市中级人民法院。（上诉案件受理费缴纳办法：到本院领取省财政厅印制的人民法院诉讼费用缴费通知书，至迟在上诉期满后七日内预交到宁德市中级人民法院，逾期不交按自动撤回上诉处理）。审判员 杨胜二〇一三年十月二十八日书记员 林红 来自