（2013）皋商初字第0832号
裁判日期: 2013-10-26
公开日期: 2014-06-03
案件名称
郭亚萍与中国人民财产保险股份有限公司如皋支公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
如皋市人民法院
所属地区
如皋市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
郭亚萍,中国人民财产保险股份有限公司如皋支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款
全文
江苏省如皋市人民法院民 事 判 决 书（2013）皋商初字第0832号原告郭亚萍。委托代理人张金华，如皋市白蒲法律服务所法律工作者。被告中国人民财产保险股份有限公司如皋支公司。负责人丁远祥。委托代理人冒浩、周磊，该公司职员。原告郭亚萍与被告中国人民财产保险股份有限公司如皋支公司（以下简称人保如皋公司）保险合同纠纷一案，本院2013年8月1日受理后，依法适用简易程序，由代理审判员崔小兰独任审判。原告郭亚萍的特别授权委托代理人张金华，被告人保如皋公司的特别授权委托代理人冒浩、周磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郭亚萍诉称，2011年9月15日，郭亚萍驾驶苏xxx**号轿车（在被告处投保了不计免赔率的机动车损失保险及第三者责任保险，保期自2011年7月14日17时至2012年7月14日17时）与周XX驾驶的电动自行车在如城镇惠政路与益寿路交叉路口发生交通事故，致周XX受伤，两车损坏。经交警部门认定，郭亚萍负事故的主要责任，周XX负事故次要责任。2012年12月4日如皋市人民法院作出（2012）皋民初字第2066号民事判决书，保险公司不服上诉于南通市中级人民法院，2013年1月21日经中院组织调解，三方达成（2013）通中民终字第0091号民事调解书。原告已按照法律文书履行完毕。现要求：1、判令被告人保如皋公司立即给付理赔款47164.54元及自身车辆损失204元，合计47368.54元；2、由被告人保如皋公司承担诉讼费用。被告人保如皋公司辩称，对案涉车辆投保交强险、不计免赔的三责险及车损险、交通事故发生的事实、案涉车辆损失204元等事实无异议；同意根据保险合同和事故认定书在责任范围内赔付原告郭亚萍的损失，原告郭亚萍车辆损失同意赔偿142.8元，医疗费部分要求扣减11454.45元。经审理查明，2011年7月14日，江苏天圣房地产土地造价咨询评估有限公司如皋分公司（以下简称天圣公司）为其所有的苏XXX**小型客车在被告人保如皋公司投保了不计免赔率的车损险、第三者责任保险，保险期限自2011年7月14日17时至2012年7月14日17时止。被告人保如皋公司机动车第三者责任保险条款第二十七条第二款规定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”2011年9月15日13时47分，原告郭亚萍驾驶苏XXX**号小型普通客车沿如城镇惠政路由南向北行至惠政路与益寿路交叉路口车辆右拐过程中与周XX驾驶的电动自行车发生碰撞，致周XX受伤，两车损坏。如皋市公安局交通巡逻警察大队认定原告郭亚萍负事故的主要责任，周XX负事故的次要责任。事故发生后，周XX被送至如皋市人民医院住院治疗，并支出医疗费47642.07元。2012年12月4日本院作出（2012）皋民初字第2066号民事判决书，确认周XX因该事故发生的损失合计180955.67元（含医疗费47642.07元），并判令原告郭亚萍于交强险责任限额范围外赔偿周XX47164.54元，被告人保如皋公司在交强险责任限额范围内赔偿周XX122000元。被告人保如皋公司不服，向南通市中级人民法院提起上诉，上诉后经该院调解，达成（2013）通中民终字第0091号民事调解书，三方一致同意原告郭亚萍于交强险外赔偿周XX47164.54元，扣除原告郭亚萍已支付的3万元，下余17164.54元原告郭亚萍亦于2013年7月26日汇入周XX的个人账户。另查，原告郭亚萍系天圣公司法定代表人，该事故致保险车辆损坏，原告郭亚萍因此花去204元车辆维修费。原告郭亚萍于2013年8月1日诉来本院，要求判如所请。2013年9月3日，被告人保如皋公司单方委托南通大学附属医院司法鉴定所对周XX因此次事故花费的医疗费按基本医疗保险的标准进行了核定，结论为基本医疗保险范围外的费用合计为1108.2元，其基本医疗保险范围内部分不予支付的医疗项目个人按比例自付费用合计为11454.45元。以上事实有原告郭亚萍提供的保险单、（2012）皋民初字第2066号民事判决书、（2013）通中民终字第0091号民事调解书、个人银行交易明细查询单、车辆维修费发票，被告人保如皋公司提供的司法鉴定意见书、汽车保险条款及原、被告双方当庭陈述等证据在卷予以佐证。本院认为，天圣公司为其私有车辆在被告人保如皋公司投保了不计免赔率的机动车损失险、第三者责任保险等险种，双方间保险合同关系依法成立，合法有效，双方应按约履行。原告郭亚萍作为天圣公司允许的合法驾驶人在保险期限内使用保险车辆过程中发生交通事故，致使第三者遭受人身伤亡及财产直接损失，属于保险合同约定的保险事故，原告郭亚萍因此次事故实际赔偿周XX47164.54元，并已履行完毕，被告人保如皋公司即应按约承担保险赔偿责任。被告人保如皋公司辩称，应当依照机动车第三者责任保险条款约定及其单方委托南通大学附属医院司法鉴定所鉴定的意见书，在原告郭亚萍承担的赔偿款中扣减周XX非医保用药的费用11454.45元，本院认为，该鉴定意见系其单方委托，原告郭亚萍亦不认可，不能达到证实其主张的目的。首先，周XX的医疗费由事故车辆投保的交强险承保方、周XX及原告郭亚萍三方按责分担的，即使要求扣减该部分费用，也不应当全额在原告郭亚萍承担的费用中扣减；其次，对于基本医疗保险外的费用，也并非一概不予理赔，应当以医保范围规定的、相对应的用药、治疗项目予以替代，替代的费用应纳入理赔范围；最后，对基本医疗保险范围内个人自付的费用，双方虽约定保险人应按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，但该约定的意思并不能等同于保险人对基本医疗保险范围内个人自付费用不承担赔偿责任，医疗保险机构确定的个人自付比例系该机构与医疗保险参保对象进行费用结算的约定，将该约定直接适用保险合同没有明确的法律依据，故对被告人保如皋公司该辩解，本院不予支持。关于原告郭亚萍要求被告人保如皋公司承担保险车辆损失204元的主张，被告人保如皋公司辩称仅同意按照郭亚萍在事故中承担70%的责任比例承担142.8元，本院认为被告人保如皋公司的该辩解无事实和法律依据，本院不予支持。综上，对原告郭亚萍要求被告人保如皋公司承担47368.54元赔偿责任的请求，本院予以支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司如皋支公司于本判决生效后立即给付原告郭亚萍保险赔偿金47368.54元。如果被告中国平安财产保险股份有限公司如皋支公司未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费985元，减半收取492.5元，由被告中国人民财产保险保险股份有限公司如皋支公司负担（此款原告郭亚萍已垫付，被告人保如皋公司履行本判决时一并给付原告）。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费985元（户名：南通市财政局；账号：471558227682；开户行：中国银行南通市西被闸支行）。代理审判员 崔小兰二〇一三年十月二十六日书 记 员 王智勇 关注公众号“”