（2013）青民二初字第802号
裁判日期: 2013-10-25
公开日期: 2014-11-03
案件名称
（2013）青民二初字第802号黄群菊诉太平人寿保险有限公司广西分公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
南宁市青秀区人民法院
所属地区
南宁市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
黄某某,太平人寿保险有限公司广西分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第十三条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款
全文
广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院民 事 判 决 书（2013）青民二初字第802号原告黄某某，女。委托代理人陆志良，广西安信律师事务所律师。被告太平人寿保险有限公司广西分公司。代表人朱光，该公司总经理。委托代理人莫信，该公司职员。委托代理人吴俊毅，该公司职员。原告黄某某与被告太平人寿保险有限公司广西分公司（以下简称太平寿险广西分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2013年7月29日受理后，依法由审判员黄彩云适用简易程序于2013年8月27日公开开庭进行了审理。原告黄某某的委托代理人陆志良，被告太平寿险广西分公司的委托代理人莫信、吴俊毅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄某某诉称，2009年5月18日，原告黄某某与被告太平寿险广西分公司签订一份《太平福禄双至终身寿险（分红型）2007》并附加《太平附加真爱提前给付重大疾病保险2007》保险合同，基本保险金额均为50000元，黄某某按约定交纳了多年保险费。2012年7月8日，黄某某因剖宫产手术失血过多，病情危重，住院共支出医疗费86590.5元。出院后，黄某某向太平寿险广西分公司提出理赔申请，但该公司拒绝赔付。黄某某认为，其与太平寿险广西分公司签订的保险合同依法成立生效，且依约交纳了多年的保险费，其疾病属于保险合同中重大疾病的第12项深度昏迷，太平人寿保险广西分公司依法应承担保险责任。为维护原告的合法权益，诉请判令：1、被告给付原告保险金50000元；2、本案诉讼费由被告承担。被告太平寿险广西分公司辩称，太平寿险广西分公司调阅了黄某某在广西壮族自治区人民医院治疗期间的相关治疗记录档案，根据治疗记录记载，其在治疗期间的意识状态均为“清醒”或“镇静”，并未发生昏迷情况，更未出现“深度昏迷情况”，故黄某某在治疗期间未发生保险合同条款规定的30种重大疾病的理赔事由，不符合保险合同约定的理赔条件，其诉请没有事实和法律依据，请求依法驳回黄某某的诉讼请求。经审理查明，2009年5月18日，原告黄某某的丈夫韦本福以黄某某为被保险人在被告太平寿险广西分公司处投保，韦本福、黄某某签署了《人寿保险投保单》，其中“投保人及被保险人声明与授权”一栏第1条记载：“贵公司的代理人已经向本人明确说明并详细解释了投保险种的保险责任和犹豫期及责任免除条款；对于保险期间为一年期的险种，在续保前需经贵公司审核通过后方能生效，否则，该合同到期终止，本人对上述事项已经充分了解并且同意遵守。”黄某某、韦本福均在该栏中签名确认。太平寿险广西分公司签发了保险单号为000768129609008的《保险合同》，保单承保时间为2009年5月21日，承保险种包括《太平福禄双至终身寿险（分红型）2007（1081）》及《太平附加真爱提前给付重大疾病保险2007（1082）》，保险年限均至100周岁，基本保险金额均为50000元，交费年限均为30年，生存受益人为黄某某，身故受益人为韦本福。保单所附《太平附加真爱提前给付重大疾病保险2007条款》第四条保险责任：在本附加合同保险期间内且本附加合同有效，自本附加合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起90天后，被保险人首次发病并经医院确诊初次患上一项或多项本附加合同第十四条所定义的重大疾病，我们按本附加合同的保险金额给付重大疾病保险金，同时本附加合同的效力终止。第十四条重大疾病的种类及定义：被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断。（1-25为2007年4月3日正式启用的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的规范定义疾病，该规范由中国保险行业协会制定）包括：1、恶性肿瘤。2、急性心肌梗塞。3、脑中风后遗症。4、重大器官移植术或造血干细胞移植术。5、冠状动脉搭桥术。6、终末期肾病。7、多个肢体缺失。8、急性或亚急性重症肝炎。9、良性脑肿瘤。10、慢性肝功能衰竭失代偿期。11、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症。12、深度昏迷：指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasg0wc0mascale）结果为5分或5分以下，且已持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。13、14、双儿、双目失聪-三岁始理赔。15、瘫痪。16、心脏瓣膜手术。17、严重阿尔茨海默病。18、严重脑损伤。19、严重帕金森病。20、严重III度烧伤。21、严重原发性肺动脉高压。22、严重运动神经元病。23、语言能力丧失-三岁始理赔。24、重型再生障碍性贫血。25、主动脉手术。（26-30为我们增加的疾病）26、严重多发性硬化。27、因职业关系导致的HIV感染。28、严重慢性呼吸功能衰竭。29、严重冠状动脉粥样硬化性心脏病。30、脊髓灰质炎。2012年7月8日，黄某某在崇左市江州区驮卢中心卫生院住院实施二次剖宫产术，术后于22时45分出现血压下降、意识模糊等症状，在输血输液抗休克的同时，全麻下行子宫次全切除术。该卫生院出具的疾病证明中记载初步诊断为失血性休克等，因病情危重转上级医院诊治。2012年7月9日，黄某某转入广西壮族自治区人民医院重症医学科二区诊治，期间使用呼吸机辅助呼吸347.12小时。2012年7月19日，黄某某病情好转后转入该院产科一区继续治疗，于2012年8月8日行腹部伤口二期缝合术，并于2012年8月17日出院。广西壮族自治区人民医院出具的《入院记录》记载：黄某某体格检查情况为神志清醒，精神差。外科ICU监护记录记载：黄某某2012年7月9日5：50分至7月12日21：00时、7月13日11：00时至7月14日2：40分、7月15日17：00时至7月19日16：00时意识为清醒，7月12日22：00时至7月13日10：00时、7月14日2：42分至7月15日16：00时意识为镇静。《出院记录》记载的出院诊断为：1、剖宫产术后大出血；2、子宫切除术后；3、弥漫性血管内凝血；4、失血性休克；5、贫血；6、急性肺损伤；7、羊水栓塞？8、肺部感染；9、腹部术口愈合不良；10、腹部术口感染；11、轻度贫血。黄某某在上述医院治疗共计支出医疗费86590.92元。2013年3月5日，黄某某向太平寿险广西分公司提出理赔申请。2013年3月14日，太平寿险广西分公司作出《理赔结果通知书》，以黄某某的申请事由不属于保险合同约定的重大疾病保险责任为由拒绝给付保险金。黄某某认为其所患疾病符合保险合同第十四条重大疾病规定的第12项深度昏迷，遂诉至本院并提出前述诉讼请求，太平寿险广西分公司则答辩如前。本案争议的焦点为：原告黄某某所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病，被告太平寿险广西分公司是否应向原告黄某某赔付保险金50000元。本院认为，原告黄某某与被告太平寿险广西分公司之间的保险合同，各方当事人意思表示真实一致，内容未悖法律、行政法规的强制性规定，为合法有效合同。依据《太平附加真爱提前给付重大疾病保险2007（1082）》关于保险责任的约定，保险公司赔付重大疾病保险金的前提之一是被保险人首次发病并经医院确诊初次患上一项或多项本附加合同第十四条所定义的重大疾病。黄某某认为其在术后意识模糊，持续10天使用呼吸机辅助呼吸维持生命，已构成保险合同第十四条重大疾病中规定的第12项深度昏迷。依据保险合同关于深度昏迷的规定，深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasg0wc0mascale）结果为5分或5分以下，且已持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。而根据崇左市江州区驮卢中心卫生院、广西壮族自治区人民医院所作的诊疗记录，黄某某2012年7月8日22时45分出现血压下降、意识模糊等症状，2012年7月9日5：50分至7月12日21：00时、7月13日11：00时至7月14日2：40分、7月15日17：00时至7月19日16：00时意识为清醒，7月12日22：00时至7月13日10：00时、7月14日2：42分至7月15日16：00时意识为镇静，上述记录反映黄某某的病情显然不符合保险合同规定的深度昏迷。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”韦本福、黄某某在《人寿保险投保单》的“投保人及被保险人声明与授权”一栏中签名确认保险公司已明确说明并详细解释了投保险种的保险责任和犹豫期及责任免除条款，二人已经充分了解并且同意遵守，故应认定太平寿险广西分公司已履行提示及明确说明义务，相关保险条款对合同当事人具有拘束力。黄某某所患疾病不符合保险合同关于重大疾病的定义，故黄某某要求太平寿险广西分公司赔付保险金50000元的诉请，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条之规定，判决如下：驳回原告黄某某的全部诉讼请求。本案受理费525元，由原告黄某某负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或南宁市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于南宁市中级人民法院，同时在上诉期届满之日起七日内预交上诉案件受理费（开户名称：南宁市中级人民法院，开户银行：中国农业银行古城支行南宁市竹溪分理处，账号：010201040000228），逾期未预交又不提出缓交申请的，则按自动撤回上诉处理。审判员 黄彩云二〇一三年十月二十五日书记员 覃雪婷附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 微信公众号“”