（2013）珠中法民二终字第154号
裁判日期: 2013-10-24
公开日期: 2014-02-26
案件名称
鲍军勇、鲍少华和鲍小琴与中国人寿保险股份有限公司珠海分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
广东省珠海市中级人民法院
所属地区
广东省珠海市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
鲍军勇,鲍少华,鲍小琴,中国人寿保险股份有限公司珠海分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十六条第一款，第二十三条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第六条第一款
全文
广东省珠海市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）珠中法民二终字第154号上诉人（原审原告）鲍军勇，男，身份证住址：湖北省天门市张港镇。上诉人（原审原告）鲍少华，男，身份证住址：湖北省天门市张港镇。上诉人（原审原告）鲍小琴，女，身份证住址：湖北省京山县罗店镇。三上诉人共同委托代理人周凯，广东德赛律师事务所律师。三上诉人共同委托代理人裴沛，广东德赛律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司珠海分公司，住所地：广东省珠海市香洲区。负责人谢广青。委托代理人冯自豪，该公司员工。委托代理人孟丽萍，该公司员工。上诉人鲍军勇、鲍少华和鲍小琴为与被上诉人中国人寿保险股份有限公司珠海分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服珠海市香洲区人民法院（2013）珠香法湾民初字第109号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明，鲍军勇、鲍少华及鲍小琴分别为鲍国勇的哥哥、弟弟和妹妹。鲍军勇、鲍少华和鲍小琴提供证据中国人寿保险股份有限公司《个人短险业务专用投保单》，显示：2011年12月5日，鲍国勇签订投保单一份，投保单中载明：关于身故保险金受益人，“①同一顺序受益人受益份额合计为100%。②同一顺序受益人超过2人的，应填写受益份额；超过3人的，请在备注栏中按相同要素填写。③除身故保险金以外的其他保险金受益人以条款约定为准，如需另外指定的，请在备注栏中按相同要素填写。④未填写身故保险金受益人信息的，我公司将依据《中华人民共和国保险法》有关规定履行给付保险金的义务。”鲍国勇并未指定保险受益人，受益顺序一栏为空白。鲍国勇投保的险种及保险金额分别为国寿个人综合意外伤害保险（意外伤害责任）100000元、国寿个人综合意外伤害保险（意外医疗责任）10000元、国寿个人综合意外伤害保险（意外住院津贴责任）（50元／日）9000元、国寿安心意外伤害保险（B型）100000元。以上保险期间均为一年，保险费用合计288元，已一次性付清。“告知事项”一栏显示鲍国勇否认有以下事项：曾经患过或正患有恶性肿瘤、心肌梗塞、恶性淋巴瘤、白血病、脑出血、脑梗塞、肾功能衰竭、高血压、糖尿病、肝炎、肾炎、冠心病其中的任一疾病；接受过器官移植、肾透析、冠状动脉搭桥手术、冠状动脉支架植入术其中的任一手术或治疗；曾患听力障碍、视力障碍、语言障碍、咀嚼障碍、智力障碍、胸廓畸形、四肢残缺、手、足指残缺其中的任一项身体残障；在最近5年内发生过保险理赔；已经参加或正在申请中的其它保险公司包含身故保险责任的人身保险。“声明与授权”一栏中记载：“1.贵公司提供的投保单已付保险条款，已对保险合同的条款内容履行的说明义务，并对免除保险公司责任的条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。……”。鲍军勇、鲍少华和鲍小琴表示被保险人鲍国勇已经按照人寿保险公司的要求，如实填写是否患有某种疾病事项，由于投保单不存在涉及被保险人是否患有癫痫的告知内容，人寿保险公司业务员在与被保险人协商时是以口述方式询问，被保险人同样以口述方式告知业务员其患有癫痫的情况。人寿保险公司认为，癫痫会经常发作，会引起病人智力障碍，应属于投保单中关于身体残障项目，被保险人未向人寿保险公司尽告知义务。业务员当时也询问被保险人有无其他疾病，当时被保险人予以否认。鲍军勇、鲍少华和鲍小琴举证中国人寿保险股份有限公司广东省分公司《险种组合保险单》显示鲍国勇投保天天吉祥卡D款（2010版）险种组合，包括国寿个人综合意外伤害保险（意外伤害责任）100000元、国寿个人综合意外伤害保险（意外医疗责任）10000元、国寿个人综合意外伤害保险（意外住院津贴责任）（50元／日）9000元、国寿安心意外伤害保险（B型）100000元，以上保险期间均为一年，自2011年12月20日至2012年12月19日。受益人列表中并未载明受益人的名称及顺序。保险单附后的《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》记载：“保险金申请时，由受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并提供本合同利益条款所列的保险金申请所需证明的资料（第五条）。保险单附件中国人寿保险股份有限公司《国寿个人综合意外伤害保险利益条款》记载：在本合同保险期间内，除另有约定外，自本合同生效之日起至本合同约定终止日二十四时止。在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定承担保险责任：一、意外伤害身故、残疾和烧伤。1.被保险人自遭受意外伤害之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按保险单所载意外伤害保险金额给付身故保险金，本合同终止。……（第十条）身故保险金申请所需证明的资料包括：1.保险单；2.申请人法定身份证明；3.公安部门或者二级以上（含二级）医院出具的被保险人死亡证明书；4.如被保险人因意外事故下落不明被宣告死亡，申请人须提供人民法院出具的宣告死亡证明书；5.被保险人户籍住所证明；6.本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。（第十一条）合同成立后，发生下列情况之一的，本合同终止：一、投保人解除本合同；二、被保险人身故；……（十三条）意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”2012年8月4日上午，鲍国勇被家属发现死于自家床上，颜面部贴于枕头。同日，人寿保险公司向鲍军勇、鲍少华和鲍小琴发出《告知函》，称：“本公司对贵被保险人鲍国勇遭遇的不幸深表同情。2012年8月4日我司接到报案，得知鲍国勇于8月4日被发现死亡。因目前死亡原因无明确诊断，不能确定其是否为意外伤害导致死亡，且目前为止也没有证据显示存在任何外界致害物造成被保险人意外伤害身故，而被保险人所在单位投保的投保单号为2011440300D47780854381的合同约定，保险事故必须存在意外伤害事实才能获得保险金，而非意外伤害所致的身故则不属保险责任范围。鉴于目前没有意外伤害致身故的证据，欲证实被保险人身故系由于意外伤害原因造成，唯有进行尸体解剖。需要书面明确告知您的是，在遗体火化前仍有通过解剖证实意外伤害原因导致身故的机会，如果您放弃了这个机会，将可能面临因无法提供意外伤害所致身故的证据而本公司拒绝给付保险金的结果。”《告知函》尾部家属签收处签名人为“鲍小琴”、“鲍少华”、“鲍军勇”。2012年8月5日，广东省珠海市香洲区公安司法鉴定中心出具《居民死亡医学证明书》（编号为0053244），证明鲍国勇死亡，死亡原因为“体表未见暴力性损伤（窒息）”。2012年8月9日，中山大学出具鉴定费发票，金额11000元。2012年8月28日，中山大学法医鉴定中心出具《司法鉴定意见书》一份，鉴定意见为“鲍国勇符合因为癫痫发作口鼻部受压无法自救致机械性窒息死亡。”对于鉴定意见，鲍军勇、鲍少华和鲍小琴表示癫痫只是被保险人鲍国勇死亡的间接原因，其死亡的直接原因应系在枕头中闷死，系机械性窒息导致，符合保险合同条款的约定，人寿保险公司应承担保险责任，给予理赔。人寿保险公司因理赔而要求鲍军勇、鲍少华和鲍小琴对被保险人的死因进行鉴定，鉴定产生的费用，应由人寿保险公司承担。人寿保险公司认为，被保险人死亡的根本原因在于癫痫发作，不符合保险合同的约定。人寿保险公司出具的《告知函》仅是对鲍军勇、鲍少华和鲍小琴做一个提示，告知其有相关权利，并不是直接要求鲍军勇、鲍少华和鲍小琴对被保险人的死因委托鉴定，鉴定费不应由人寿保险公司承担。如果鲍军勇、鲍少华和鲍小琴要向人寿保险公司进行理赔，提交被保险人死因的相关证明资料应是鲍军勇、鲍少华和鲍小琴的义务。2012年10月18日，人寿保险公司向鲍军勇发出《拒绝给付保险金通知书》，称“您提交的2011440300D47780854381号天天吉祥D款（2010版）保险合同项下的保险金给付申请已收悉。经核实：被保险人因癫痫发作口鼻部受压无法自救致机械性窒息死亡，不属于合同约定的责任范围，我公司非常遗憾地通知您：我公司不承担本次事故的保险责任。根据保险合同及相关法律规定，我公司解除该合同，终止其效力，并将退还保单现金价值。”原审法院认为，鲍国勇作为投保人在人寿保险公司处投保天天吉祥D款（2010版）险种组合，包括国寿个人综合意外伤害保险（意外伤害责任）、国寿个人综合意外伤害保险（意外医疗责任）、国寿个人综合意外伤害保险（意外住院津贴责任）、国寿安心意外伤害保险等险种，人寿保险公司同意承保，鲍国勇签订的《个人短险业务专用投保单》以及双方之间成立的保险单和保险条款系双方的真实意思表示，体现了双方之间保险合同权利、义务并构成双方之间合同内容，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，双方保险合同关系成立且合法有效，对鲍国勇和人寿保险公司均具约束力，双方均应严格遵照合同约定履行。关于鲍国勇在投保时是否违反了如实告知义务的问题。基于保险合同的特殊性，合同双方当事人应当最大限度的诚实守信。作为投保人，鲍国勇应依法履行如实告知义务，应在订立保险合同前，如实告知影响保险人对是否承保以及如何设定承保条件、承保费率做出正确决定的重要事项，庭审中，鲍军勇、鲍少华和鲍小琴未能举证证明鲍国勇已向人寿保险公司如实告知其患有癫痫的情况，而鲍国勇是否如实告知人寿保险公司病情已经足以影响人寿保险公司决定是否同意承保或提高保险费率，不论鲍国勇主观上为故意或过失，人寿保险公司均可对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。关于鲍国勇的死亡是否属于意外事故。鲍军勇、鲍少华和鲍小琴要求人寿保险公司对鲍国勇投保的国寿个人综合意外伤害保险进行理赔，需证明被保险人鲍国勇的死亡符合投保单、保险单及保险单附后条款规定的条件，即鲍国勇的死亡是意外伤害导致。广东省珠海市香洲区公安局司法鉴定中心出具的《居民死亡医学证明书》载明鲍国勇的死亡原因是“体表未见暴力性损伤（窒息）”，中山大学法医鉴定中心《司法鉴定意见书》的鉴定意见为“鲍国勇符合因癫痫发作口鼻部受压无法自救致机械性窒息死亡”，而根据《国寿个人综合意外伤害保险利益条款》，意外伤害是指“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”，鲍国勇没有外在暴力性损伤，因自身疾病（癫痫）发作原因窒息死亡，不符合保险条款的规定。据此，原审法院认定鲍国勇的死亡并不属于意外伤害，不在保险责任范围内，人寿保险公司无须承担理赔责任。综上，鲍军勇、鲍少华和鲍小琴要求人寿保险公司对鲍国勇的国寿个人综合意外伤害保险进行理赔，没有合同和法律依据，原审法院不予支持。关于鉴定费用。首先，人寿保险公司出具的《告知函》可归纳为三点意见：其一，鲍国勇的死亡原因无法确定；其二，意外伤害的死亡才属于保险责任范围；其三，鲍国勇的死亡是否属意外伤害只有通过解剖进行。可见该《告知函》系对鲍军勇、鲍少华和鲍小琴办理理赔手续指引性意见，对鲍军勇、鲍少华和鲍小琴是否进行鉴定并未硬性作出要求。其次，根据《中华人民共和国保险法》第二十二条规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。同时，根据保险条款规定，受益人要向保险人要求赔偿，应提供相关资料，“包括：1.保险单；2.申请人法定身份证明；3.公安部门或者二级以上（含二级）医院出具的被保险人死亡证明书；4.如被保险人因意外事故下落不明被宣告死亡，申请人须提供人民法院出具的宣告死亡证明书；5.被保险人户籍住所证明；6.本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。”而被保险人的死亡原因资料应属于上述资料的第6类，根据相关法律规定和合同约定，应由申请理赔一方向保险机构提供，属申请理赔方的义务，由此产生的费用，应由申请理赔方负担。因此，鲍军勇、鲍少华和鲍小琴主张死因鉴定系因人寿保险公司《告知函》要求进行，鉴定费用应由人寿保险公司承担，没有合同和法律依据，原审法院不予采纳，对于鲍军勇、鲍少华和鲍小琴要求人寿保险公司支付司法鉴定费用人民币11000元的诉讼请求，原审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十七条、第二十二条的规定，原审判决：驳回鲍军勇、鲍少华、鲍小琴的全部诉讼请求。案件受理费人民币1260元，由鲍军勇、鲍少华、鲍小琴负担。原审原告鲍军勇、鲍少华和鲍小琴不服原判，上诉称，一、投保人已经履行如实告知义务，原审法院的认定与事实不符。（一）投保人已经按人寿保险公司的要求如实填写了投保单的全部内容。根据广东省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第七条的规定，只要投保人、被保险人按保险人提供的保险单如实填写，应视为已经履行了如实告知义务。因鲍国勇此前未患告知事项中列举的任一疾病也未接受过告知事项中列举的任何手术和治疗、同样不存在告知事项中裂的其他需要告知的情形，因此对各事项选择“否”是对真实情况的反映，没有对其中的任何事实进行隐瞒或者欺骗，完全履行了如实告知义务。（二）对超出保险单所列明告知事项主张被保险人未履行如实告知义务的，应由人寿保险公司承担举证责任。在保险合同中，保险公司占主导地位，投保单是专业单据，对投保人和被保险人具有指引性，内容已经包含了保险公司对被保险人投保时所需条件的要求，相对弱势的被保险人在与保险公司订立保险合同时，只能被动按投保单上的具体内容如实填写。对于鲍国勇有癫痫疾病这一情况，投保单上未涉及，因此这一事实不属于鲍国勇知道或者应当知道需要告知的情况。根据广东省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第四条和第七条的规定，除非人寿保险公司能举证证明对鲍国勇是否患有其他疾病进行过书面询问。二、原审判决以被保险人是因自身疾病（癫痫）发作原因窒息死亡，不符合意外伤害为由，作出无需承担理赔责任的认定，因果关系认定错误。首先，医学资料显示，癫痫一般发作仅持续数秒或者两三分钟，一般癫痫是会导致患者直接死亡，实际中由于癫痫发作而引发意外事故是造成患者死亡的最主要、最直接和最根本的原因，如癫痫发作导致坠楼、溺水等意外事件发生。其次，根据保险法的规定，损失原因的确定对于决定保险人是否承担保险责任至关重要，保险人对保险合同项下赔付责任的履行，取决于符合合同约定的前提下，风险与损失之间有因果关系。当一个损失结果在数个致损原因时，则必须确定引起损失决定性和有效性的原因，这是保险法理论中的近因原则。本案中，根据司法鉴定意见书对鲍国勇死因的鉴定结论“癫痫发作口鼻部受压无法自救致机械性窒息”，可知被保险人死亡原因是癫痫发作无法自救而导致闷死于枕头上，癫痫发作虽是这次死亡结果的诱因，但鲍国勇最根本、最直接的死因是闷在枕头上无法呼吸导致窒息死亡。根据近因理论，本案中引起被保险人死亡的原因是机械性窒息无法呼吸导致死亡，原审判决将癫痫发作认定为死亡的原因显然是错误理解保险法中的因果关系。再次，意外是指出乎意料的事件，意外伤害指发生了意料之外的事情而导致身体受到损害。按照保险单的约定“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害。”本案中被保险人死亡显然属于意料之外的事件。被保险人没有自残自杀行为，在枕头上窒息属于外来的、非本意的，其次癫痫发作具有偶然性，发作后导致闷死于枕头上更属意料之外。三、根据保险法的相关规定，在对格式条款存在争议的情况下，法院应作有利于被保险人的解释。双方对合同“意外伤害”的解释有争议，应适用《中华人民共和国保险法》第三十条的规定处理。综上，上诉人鲍军勇、鲍少华和鲍小琴请求二审法院：一、撤销原审判决；二、改判人寿保险公司承担保险责任，支付保险金10万元；三、人寿保险公司承担全部诉讼费。被上诉人人寿保险公司二审口头答辩称，投保人填写了投保单，在是否有残障事项中填写了“否”，当时也未说明有癫痫病史，因此原审判决认定事实清楚，并非人寿保险公司未尽说明义务，基于诚信原则，而鲍军勇等三人未举证证明告知保险公司鲍国勇患有癫痫，该病影响保险公司是否同意承保。对于鲍军勇等三人上诉所称告知义务应由人寿保险公司举证，投保单上列有是否患“智力残障、听力、视力残障”等，但被保险人未如实告知，负有举证责任。原审对意外伤害的因果关系认定正确，原审认定机械性死亡是癫痫发作的原因，对格式条款问题，对意外伤害死亡的认定，保险条款约定意外是指意外的突发的、非疾病的，原审认定正确。双方二审中均未提供新的证据。本院经审理查明，原审判决认定事实属实，本院予以确认。本院认为，本案二审争议的焦点是：投保时投保人是否履行如实告知义务，以及被保险人的死亡原因是否属于保险合同约定的“意外伤害”。一、投保人是否履行如实告知义务《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。本案中，投保人的如实告知义务体现为于投保单“告知事项”栏的“是”或“否”处划勾。人寿保险公司主张，癫痫病属于“告知事项”第3项中“智力障碍”的情形，但投保人在“否”处上划勾，未履行如实告知义务。本院认为，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容；当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，双方对癫痫病是否属于投保单“告知事项”列举的“智力障碍”情形有争议，人寿保险公司应负举证责任，证明投保时人寿保险公司已经向投保人说明癫痫病属于投保单告知事项中的“智力障碍”情形，并询问过投保人是否患有此病。人寿保险公司未就此举证，应当承担不利后果。原审法院认为应由鲍军勇等三人举证，适用法律错误，本院予以纠正。据此，本院认定投保人已经履行了如实告知义务。二、被保险人的死亡原因是否属于保险合同约定的“意外伤害”人寿保险公司《国寿个人综合意外伤害保险利益条款》第十三条第二款约定，“意外伤害”指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书出具的鉴定意见为“鲍国勇符合因癫痫发作口鼻部受压无法自救致机械性窒息死亡”，可见，被保险人鲍国勇的死因为“机械性窒息”，对于是何因素导致鲍国勇机械性窒息，人寿保险公司主张是鲍国勇癫痫病发作，而上诉人鲍军勇等三人则认为是“闷在枕头上”即口鼻受压。本院认为，癫痫病发作显然不必然导致鲍国勇口鼻受压，因为即便鲍国勇是在熟睡时突发癫痫，其既可能翻身俯向枕头，也可能翻身跌落床下，而若是跌落床下鲍国勇便不会口鼻受压，可见，俯卧于床致口鼻受压是独立于癫痫病发作的一个因素，这个因素是保险合同约定的“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件”，即意外事件。癫痫病发作是导致鲍国勇机械性窒息的另一个因素，若鲍国勇未发病，则可轻易摆脱口鼻受压的“险境”，面向枕头俯卧于床显然不像溺水、跌落列车站台等情形那样令人身安全受到巨大威胁。因此，本院认为，俯卧于床致口鼻受压及癫痫病发作两者共同导致鲍国勇窒息死亡，两者的事故寄予度相当，各占50%。前者属于保险合同约定的意外伤害事件，人寿保险公司应当为此给付保险金，后者是被保险人自身原因，人寿保险公司无须为此承担支付保险金的责任。据此，人寿保险公司应当支付保险金额50%即5万元的保险金。原审法院将事故原因全部归为癫痫病发作，认定有误，本院予以纠正。鉴定费的问题，鲍军勇、鲍小琴和鲍少华未上诉，视为服判。综上所述，本院认为，原审判决认定事实有误，适用法律不当，本院予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项，《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条的规定，判决如下：一、撤销珠海市香洲区人民法院（2013）珠香法湾民初字第109号民事判决；二、中国人寿保险股份有限公司珠海分公司于本判决生效之日起十日内，向鲍军勇、鲍小琴和鲍少华给付保险金人民币5万元；三、驳回鲍军勇、鲍小琴和鲍少华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费人民币1260元，由鲍军勇、鲍小琴和鲍少华负担693元，中国人寿保险股份有限公司珠海分公司负担567元；二审案件受理费人民币2520元，由鲍军勇、鲍小琴和鲍少华负担1386元，中国人寿保险股份有限公司珠海分公司负担1134元。本判决为终审判决。审 判 长 孙永红审 判 员 曾若凡代理审判员 朱 玮二〇一三年十月二十四日书 记 员 弓婷璇 百度搜索“”