（2013）甘民初字第3638号
裁判日期: 2013-10-23
公开日期: 2014-04-02
案件名称
成千彪与生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
张掖市甘州区人民法院
所属地区
张掖市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
成千彪,生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款，第二十三条第一款
全文
甘肃省张掖市甘州区人民法院民 事 判 决 书（2013）甘民初字第3638号原告成千彪，男，汉族，1973年3月10日出生。委托代理人郭永进，甘州区长安乡法律服务所法律工作者。被告生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司。代表人郭纯萍，该公司负责人。委托代理人梅震宇，该公司员工。委托代理人王东，该公司员工。原告成千彪与被告生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司（以下简称“生命人寿保险公司”）保险合同纠纷一案，本院于2013年9月25日立案受理，依法由审判员刘艳适用简易程序公开开庭进行了审理。原告成千彪的委托代理人郭永进，被告生命人寿保险公司委托代理人梅震宇、王东均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告成千彪诉称：2012年4月，原告成千彪向被告生命人寿保险公司投保人身意外伤害保险一份（生命幸福家庭保险卡）。原告购买保险后，向被告交纳了保险费150元。2013年3月21日14时40分许，案外人付杰年驾驶本人所属甘C-717**号桑塔纳小轿车由西向东行驶至国道312线甘州区上秦镇李家湾村一社路口处向北左转弯时，与由东向西行驶的原告成千彪驾驶的本人所属无牌号天马牌125型两轮摩托车相撞肇事，造成原告成千彪受伤，两车不同程度受损的道路交通事故。伤后，原告被送往甘州区上秦镇卫生院、张掖市医院住院治疗，共花费医疗费24090.69元，原告今后仍需二次手术取出内固定，医疗费用需10000元。案经张掖市公安局交警支队甘州大队事故责任认定书认定，案外人付杰年承担本起事故主要责任，原告负事故次要责任。原告伤势经甘肃仁和司法医学鉴定所鉴定为两处十级伤残。现原告向法院提起诉讼，请求判令被告支付原告意外残疾保险金60000元，意外伤害医疗保险金6000元，意外住院补贴保险金2900元（每日100×29天），合计68900元，并承担本案诉讼费用。被告生命人寿保险公司在庭审中辩称：1、原告成千彪是无证驾驶无牌照车辆发生的交通事故，该情形属于保险合同约定的免责情形，被告不同意赔偿。2、从被告的产品清单上看，被告已经对保险合同约定的免责情形对原告进行了说明。3、原告的配偶基于同一张保单已经向被告公司进行过理赔，原告应该熟知该保险险种的所有条款。4、原告的残疾鉴定不符合残疾赔偿比例表中列明的残疾情形。5、原告无证无牌驾驶本身就是违法行为，法律不应该保护违法行为。经审理查明：2012年3月29日，原告成千彪向被告生命人寿保险公司投保生命幸福家庭保险一份，被告交付原告电子卡一张，该卡背面附有保险卡激活流程：登录网站-输入卡号、密码-填写基本信息-激活成功、获取保险确认书。同时备注有注意事项：1、为了保障你的权益，请在激活此卡前详细阅读随卡附送的《生命-幸福家庭保险卡服务手册》。刮开保险卡背面密码覆膜后，视为你已经知晓保险责任、责任免除并愿意遵守相关规定。2、本卡仅提供网上激活服务。3、本保险卡仅供客户投保使用，非保险凭证。保险责任在激活注册成功后才开始，以激活后生成的保险确认书为准。为保护你的合法权益，请投保人亲自激活投保……5、投保人群为主被保险人年龄18-65周岁，连带被保险人仅限于身体健康的主被保险人的配偶（20-65周岁）与子女（3-20周岁），所有被保险人要求为身体健康、能正常工作学习和生活（无残疾）人员……被保险人从事责任免除活动项目中所列活动发生的意外事故，本公司不承担责任。……8、《生命永安团体意外伤害保险》、《生命附加团体意外伤害医疗保险》、《生命附加团体意外住院每日补贴医疗保险》为本保险卡之适用条款，详细内容请登录生命人寿网站或致电查询。上述内容之后附有保险卡号及已经刮开覆膜的密码。并在卡的最下方备注投保申请期限至2012年12月20日，请在此期间激活，过期无效。原告收到该保险卡后，向被告交纳了保险费，并由被告的业务员为原告激活了该保险卡。2012年6月5日，原告配偶范国莲因意外伤害住院治疗，基于该保险卡向被告申请理赔，被告核赔之后，按照上述保险卡支付了规定的医疗费用。2013年3月21日14时40分许，案外人付杰年驾驶本人所属甘C-717**号桑塔纳小轿车由西向东行驶至国道312线甘州区上秦镇李家湾村一社路口处向北左转弯时，与由东向西行驶的原告成千彪驾驶的本人所属无牌号天马牌125型两轮摩托车相撞肇事，造成原告成千彪受伤，两车不同程度受损的道路交通事故。伤后，原告被送往甘州区上秦镇卫生院、张掖市医院住院治疗，共花费医疗费24090.69元。案经张掖市公安局交警支队甘州大队事故责任认定书认定，案外人付杰年承担本起事故主要责任，原告负事故次要责任。原告伤势经甘肃仁和司法医学鉴定所鉴定为两处十级伤残。现原告向本院提起诉讼，请求判令被告支付原告意外残疾保险金60000元，意外伤害医疗保险金6000元，意外住院补贴保险金2900元（每日100×29天），合计68900元，并承担本案诉讼费用。另查明：2013年9月10日，原告成千彪基于上述同一交通事故，将中国人寿保险股份有限公司张掖分公司起诉至本院，案经判处，由中国人寿保险股份有限公司张掖分公司向原告成千彪赔偿意外残疾保险金8000元，意外费用补偿医疗保险金4000元。证明上述事实的证据有：原告向法庭提供的被告出具的生命幸福家庭保险卡一张、交通事故认定书一份、诊断证明、出院证明、张掖市人民医院费用结算单二份、收费票据六份、甘肃仁和司法医学鉴定所鉴定书一份；被告提交的生命永安团体意外伤害保险条款一份、保险卡一套、理赔资料一套、保险确认书一份。上述原、被告提供的书面证据及其双方当事人在法庭上的当庭陈述在案佐证，足以证明本案的事实。本院认为：原告向被告投保生命幸福家庭保险，合同双方意思表示真实、合法、有效，双方之间形成了保险合同法律关系。现本案争议的第一个焦点问题是：被告是否向原告履行了合同中免责条款的明确说明义务？根据原、被告的举证、质证、当庭陈述，可以证实原、被告之间形成以卡式电子保单业务为主要模式的保险合同法律关系。被告同时陈述该公司未向原告送达任何纸质条款或者免责条款，所有合同的条款及合同的主要内容均以电子数据的形式在投保人激活保险卡时予以了解、告知或通过登录自行查询，而本案的特殊情况是原告的保险卡是由被告的工作人员代替原告进行的激活，因此，对于被告是否向原告履行了免责条款的明确说明义务，被告未提供有力的证据加以证实，其提供的向原告妻子理赔的卷宗以及保险条款，由于原告不认可收到，同样也无法证明被告已经向原告履行了明确说明义务，而根据《保险法》的规定，该证据的举证责任在于被告，现被告未提供证据加以证明，应承担举证不力的法律后果，视为相应的免责条款不产生效力。因此，被告辩称原告系无证、无牌照驾驶，应该免责的理由不能成立，同时其辩称原告应该对其合同条款和免责条款是知情的理由，也没有证据加以证实，其观点不能成立。本案争议的第二个焦点问题是原告提供的伤残等级鉴定意见书是否符合标准？对此，原告提供了甘肃仁和司法医学鉴定所的鉴定意见书，经审查，该鉴定意见书具有事实和法律依据，鉴定意见的作出符合程序和规定的标准，鉴定人具有国家规定的资格，被告对此只提出异议，未提供相应的证据加以反驳，对此反驳观点不予采信。该鉴定意见书作出的原告两处十级伤残的意见，应作为保险事故赔付的依据。对于原告主张的意外残疾保险金60000元，根据双方形成的保险条款的约定，应该适用意外残疾保险金项下主被保险人的保险金额50000元为计算基准，原告伤残程度系两处十级伤残，保险条款约定，在保险期间内，被保险人因意外伤害导致身体残疾的，公司将根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定给付意外残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾的，公司将给付对应项残疾保险金之和。根据上述条款的约定，现原告作为主被保险人，在合同约定的保险期间内，发生意外伤害，造成身体两处残疾，应该由被告根据合同约定，给予赔偿，虽然在赔付比例表中不能找到对应赔偿比例，但应参照给付比例表中最低七级、10%的比例计算，按照保险金额50000元的10%予以赔偿，据此，被告应向原告支付两处残疾保险金为10000元。对于原告主张的意外医疗费用补偿保险金6000元，根据双方在保险条款中的约定，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害所实际发生并支出的必要且合理的费用，公司在扣除其他已经获得赔偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，给予赔偿。本案中，原告在发生保险事故后，住院治疗花费的费用合计为24090.69元，虽已通过中国人寿保险股份有限公司张掖分公司获赔意外费用补偿医疗保险金4000元，但原告所花费的费用远远超出了合同约定的基本保险金额的上限，因此，应该按照合同约定的意外医疗费用补偿保险金项下主被保险人的保险金额3000元予以支持。对于原告主张的意外住院每日补贴保险金2900元（每日100×29天），根据双方在保险条款中的约定，应该按照合同约定的意外住院每日补贴保险金项下主被保险人的保险金额每日50元计算，合计是1450元，对原告的请求部分予以支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司于本判决生效后五日内一次性赔付原告成千彪意外残疾保险金10000元，意外医疗费用补偿保险金3000元，意外住院每日补贴保险金1450元，合计14450元；二、驳回原告成千彪的其他诉讼请求。案件受理费1523元，减半收取761.50元，由原告负601.5元，被告生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司负担160元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。审判员 刘艳二〇一三年十月二十三日书记员 杨静注：本案被告生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司提起上诉，二审维持原判。 来源：