（2013）商睢民金字第00169号
裁判日期: 2013-10-19
公开日期: 2015-12-02
案件名称
原告郑涛与被告中华联合财产保险股份有限公司商丘中心支公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
商丘市睢阳区人民法院
所属地区
商丘市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
郑涛,中华联合财产保险股份有限公司商丘中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第十八条第一款，第二十四条
全文
河南省商丘市睢阳区人民法院民 事 判 决 书（2013）商睢民金字第00169号原告郑涛，男，汉族，1983年2月23日出生。被告中华联合财产保险股份有限公司商丘中心支公司。负责人夏文涛，总经理。原告郑涛与被告中华联合财产保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称“中华联合保险公司商丘支公司”）人身保险合同纠纷一案，于2013年10月09日向本院提起诉讼，本院同日作出受理决定后，依法向原、被告送达了诉状副本、应诉通知书、举证通知书、开庭传票、监督卡等法律文书。本院依法由审判员杨梅独任审判，原、被告双方均自愿放弃举证期限，于2013年10月28日，公开开庭进行了审理。原告郑涛的委托代理人王新红，被告中华联合财产保险股份有限公司商丘中心支公司的委托代理人陈月霞到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告郑涛诉称，2013年5月4日，原告郑涛骑车时摔倒，被送往医院抢救治疗，经医生诊断，右足第3跖骨骨折。原告在中华联合财产保险股份有限公司商丘中心支公司投保有个人人身意外伤害保险，原告受伤严重花去高额的医疗费用，双方因赔偿问题没有达成一致意见，随起诉至法院，要求依法判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、精神损失费、被抚养人生活费、鉴定费等费用50000元，并承担诉讼费用。被告中华联合保险公司商丘支公司辩称，1、医疗费已经全额赔付了。2、原告的残疾程度不在所付的给付表一之列，保险公司不承担给付残疾保险金责任，于此相关的其他赔偿项目，也不承担赔偿责任。3、鉴定费、诉讼费被告不承担。根据原、被告的诉辩意见，本院归纳案件的争议焦点为：原告的诉请有无事实和法律依据？原告为支持其主张向本院提供的证据有：1、保险单一份，证明原、被告之间存在保险合同关系，原告的受伤是在保险期间内受伤，保险公司在原告投保时没有给原告明示保险合同内容，也没有给任何相关的手续。2、诊断证明、出院通知单、病例，证明原告在保险期间内摔倒受伤属于意外事故，并证实了原告的受伤情况。3、医疗费明细清单和医疗费票据两张，证明原告在住院期间所支付的医疗费用，其中有两张共88.1元没有赔付。4、户口本三张，证明原告非农业家庭户口和护理人的基本情况。5、伤残鉴定书一份、鉴定费票据一份，证明因原告在本次事故中受伤构成十级伤残，并且支付鉴定费用700元。6、交通费票据一组，证明原告因本次事故支付的交通费用。被告中华联合保险公司商丘支公司向本院提供的证据有：中华联合财产保险股份有限公司中华幸福卡一份，证明伤残鉴定书鉴定的实际伤残和人身意外保险条款所附表一所列的残疾程度和原告的伤情不相符，就残疾保险金保险公司不承担赔付责任。并且已履行了明确说明告知义务。庭审中，被告中华联合保险公司商丘支公司对原告提交的证据1真实性无异议，对证明目的有异议，本院予以确认，可以作为本案的证据使用。对证据2、4无异议，本院予以确认，可以作为本案的证据使用。对证据3有异议，医疗费已全额赔付。因原告在住院期间的医疗费用被告已经全部予以赔偿，对被告提出的抗辩意见予以支持，该证据不能作为本案的证据使用。对证据5有异议，伤残鉴定书鉴定的实际伤残和人身意外保险条款所附表一所列的残疾程度和原告的伤情不相符，就残疾保险金保险公司不承担赔付责任。对于鉴定费收据，形式不合法，不是正规发票，保险公司不承担鉴定费用。被告没有提交足以推翻该鉴定书的证据，鉴定费收据是原告实际缴纳的费用，故被告的抗辩不予成立，该证据可以作为本案的证据使用。对证据6有异议，发票存在连号现象，不能证明原告看病的次数、时间相吻合。根据原告的伤情，本院酌定交通费为100元。原告郑涛对被告中华联合保险公司商丘支公司提交的证据有异议，认为该幸福卡没有向原告出示，并且各项条款也没有向原告说明，是内部格式条款，不具有法律效益，没有履行告知的义务。该证据可以证明原告所投的保险险种，故该证据可以作为本案证据使用。依据上述有效证据，并结合当事人的陈述，本院确认以下案件事实：原告在中华联合财产保险股份有限公司商丘中心支公司投保有个人人身意外伤害保险，保险责任为意外伤害，保险责任为意外伤害，保额为50000元，附加险两种：一是附加意外伤害住院补贴医疗保险，保险责任为意外住院补贴，保险保额为3600元，二是附加意外伤害医疗保险，保险责任为意外医疗，保险保额为3000元，保险费为100元，保险期间为2013年2月23日0时起至2014年2月22日24时止。2013年5月4日，原告郑涛骑车时摔倒，被送往柘城县中医院进行治疗，经医生诊断，右足第3跖骨骨折，住院16天，共花费医疗费6923.33元。原告郑涛所受伤经商丘商都法医临床司法鉴定所司法鉴定为右足跖骨骨折、足弓破坏系十级伤残。事故后，被告中华联合保险公司商丘支公司已将医疗费全额给付。另查明，原告郑涛系非农业户口家庭。本院认为，原告郑涛与被告中华联合保险公司商丘支公司签订的个人人身意外伤害保险合同，系双方当事人的真实意思表示，符合有关法律规定，应认定合法有效。双方应按照合同约定履行各自的合同义务。原告依照约定向被告交纳了保险费，被告应在发生保险事故时按照合同约定向原告支付保险金。原告郑涛在骑车时摔倒致右足跖骨骨折，应属意外事故。本案中，原告郑涛投保的目的就是在身体遭受意外伤害时获得相应的保险赔偿，原告郑涛经司法鉴定右足跖骨骨折、足弓破坏系十级伤残，虽与保监法（1999）237号《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明的一至七级伤残等级均不对应，原告对该保险条款并不知晓，在投保被告的人身意外伤害保险时，被告并未明确告知原告相关免责条款内容，因该合同是格式合同，被告中华联合保险公司商丘支公司没有提交明确告知的证据，故被告中华联合保险公司商丘支公司以原告的残疾程度不在所付的给付表一之列，保险公司不承担给付残疾保险金责任，于此相关的其他赔偿项目，也不承担赔偿责任为由拒绝理赔，对被告的该项答辩理由，本院不予支持。因被告已经向原告全额赔付了医疗费，故原告要求被告支付医疗费的诉讼请求不予支持。根据原告郑涛的伤情，原告的赔偿项目、数额为：住院伙食补助费为160元（10天×16元），护理费896元（20442.62元∕年÷365天×16天×1人），伤残赔偿金40885.24元（20442.62元∕年×20年×0.1），法医鉴定费700元，原告因此意外支出的交通费根据本案的具体情况酌定为100元，以上共计42741.24元，依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第十八条、第二十四条规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司商丘中心支公司于本判决生效后十日内向原告郑涛支付保险金42741.24元；二、驳回原告郑涛其他诉讼请求。如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1050元，减半收取525元，由被告中华联合财产保险股份有限公司商丘中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员 杨 梅二〇一三年十月十九日书记员 李华伟 更多数据：