（2013）唐民二终字第1283号
裁判日期: 2013-10-18
公开日期: 2014-06-09
案件名称
姜占伍与国华人寿保险股份有限公司天津分公司保险合同纠纷二审民事判决书
法院
河北省唐山市中级人民法院
所属地区
河北省唐山市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
国华人寿保险股份有限公司天津分公司,姜占伍
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
河北省唐山市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）唐民二终字第1283号上诉人（原审被告）国华人寿保险股份有限公司天津分公司。代表人郭富，该公司经理。委托代理人张二民，公司职员。委托代理人许陆韬，公司职员。被上诉人（原审原告）姜占伍，男，1964年1月13日生，满族，农民。上诉人国华人寿保险股份有限公司天津分公司因意外伤害保险合同纠纷一案，不服河北省遵化市人民法院（2013）遵民初字第2198号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案，现已审理终结。一审法院经审理查明，2011年8月28日，德成运输队为投保人与国华人寿天津分公司签订团体人身意外伤害保险合同，保险单及投保单注明：保险合同号1201001120004618，保险期间自2011年8月29日零时起至2012年8月28日二十四时止，国华团体意外伤害保险总金额450万元，总人数45人，国华意外伤害团体医疗保险总金额45万元，总人数45人。特别约定：添加北辰医院为理赔定点医院，被保险人每次遭受意外伤害事故在约定的医疗机构就诊，所产生的合理医疗费用，免赔额为1万元，超过1万元的部分按100%赔付，无其他特别约定。投保单注明的特别约定内容与该特别约定内容一致。被保险人为姜占伍等45人。投保单位声明：1、我们已认真阅读并理解所投保险种的相关保险条款、产品说明书，特别是【保险责任】、【责任免除】、【合同解除】等规定均已理解并同意接受；2、本投保单、被保险人名单及健康告知书等投保资料中所填写内容均完全真实，本保险单中填“∨”即作为投保人“是”的答复，可作为贵公司签发保险单的依据，如有隐瞒或告知不实，贵公司可依据《保险法》规定解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任；3、本单位已知晓并向所有被保险人告知：对于父母为其未成年子女投保的人身保险，在被保险人成年之前，各保险合同约定的被保险人身故给付的保险金额总和、被保险人身故时各保险公司实际给付的保险金额总和均不得超过人民币10万元，保险公司约定的被保险人身故保险金额总和已经达到限额的，保险公司不得超过限额继续承保，尚未达到限额的，保险公司可以就人民币10万元与投保人告知的被保险人已投保所有身故保险金额的差额部分进行承保，被保险人均已知晓，认可并同意投保；4、本单位已将保险责任、保险金额、责任免除等相关事宜告知各被保险人，被保险人均已知悉、认可并同意投保；5、除书面申请并由贵公司正式程序承保、修改或批注的内容外，其他任何人的口头及书面承诺均属无效；6、同意保险公司根据业务需要，对投保单位的被保险人进行相关体检，或直接向被保险人就诊的医院及其他知情机构、人士查询有关诊疗记录、病历及其他资料。投保人天津市北辰区德成运输队加盖公章。2011年9月15日至2011年10月4日，姜占伍在遵化市人民医院住院治疗19天，开支医疗费15969.83元；2012年7月13日至2012年7月22日，在遵化市人民医院住院治疗9天，开支医疗费4245.09元。一审法院经审理认为，国华人寿天津分公司抗辩称遵化市人民法院对本案无管辖权，但其未在答辩期间内提交管辖异议申请，故该抗辩理由，理据不足，不予采信。德成运输队为投保人于2011年8月28日，与国华人寿天津分公司签订团体人身意外伤害保险合同，姜占伍等45人为被保险人，该合同合法有效，合同双方均应依据保险合同约定履行己方义务。被保险人姜占伍在保险期间内受伤，属于保险事故，国华人寿天津分公司应依据保险合同的约定承担保险赔偿责任。保险条款明确注明被保险人发生事故之日起180日内的医疗费用，保险人在扣除免赔额后给付保险赔偿金；保险单及投标单均注明医疗费用免赔额为1万元；投保人德成运输队在投保单位声明及保险合同回执联加盖公章，可以认定，国华人寿天津分公司对上述内容已经尽到了明确告知义务，上述内容对姜占伍具有约束力。故国华人寿天津分公司抗辩称姜占伍受伤后180日之内的合理医疗费用扣除1万元的免赔额后，在保险赔偿限额1万元内承担赔偿责任，180日之外的医疗费用，保险公司不承担赔偿责任，理据充分，予以采信。姜占伍伤后180日内开支医疗费15969.83元，扣除免赔额1万元后，属于国华意外伤害团体医疗保险的赔偿范围，故国华人寿天津分公司应在国华意外伤害团体医疗保险项下给付姜占伍保险赔偿金5969.83元（15969.83元-免赔额1万元）。遂判决：一、被告国华人寿保险股份有限公司天津分公司于本判决生效后10日内给付原告姜占伍保险赔偿金5969.83元；二、驳回原告姜占伍的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费70元，减半收取35元，由原告姜占伍负担10元，被告国华人寿保险股份有限公司天津分公司负担25元。判后，上诉人国华人寿保险股份有限公司天津分公司不服一审判决，提起上诉。其主要上诉理由为：《国华意外伤害团体医疗保险》中第2.3条款约定：“被保险人每次因遭受意外伤害事故并在医疗机构进行治疗的，本公司就该被保险人该车事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定免赔额后，按约定给付比例给付意外伤害医疗保险金”。原审法院认定的上诉人承担的保险金范围内的医药费大部分属于当地社会医疗保险规定的合理医疗费用以外的费用。原审法院并没有对被上诉人医药费进行审核，以确定被上诉人医药费中是否包含了当地社会医疗保险规定的合理医疗费用。被上诉人答辩同意原审判决。本院经审理查明的事实与一审法院所查事实一致。本院认为，上诉人主张被上诉人的医疗费大部分属于当地社会医疗保险规定的合理医疗费用以外的费用，但其并未提交证据证明哪部分费用属于当地社会医疗保险规定的合理医疗费用以外的费用，故上诉人未完成其举证责任，该上诉主张理据不足，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费70元，由上诉人国华人寿保险股份有限公司天津分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 赵阳利审 判 员 李 华代理审判员 杨晓娣二〇一三年十月十八日书 记 员 佟 蕾 微信公众号“”