（2013）丰民初字第2541号
裁判日期: 2013-10-18
公开日期: 2014-05-23
案件名称
原告陈丽琴与被告中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司人身保险事同纠纷一审民事判决书
法院
泉州市丰泽区人民法院
所属地区
泉州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
陈丽琴,中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十六条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款
全文
福建省泉州市丰泽区人民法院民 事 判 决 书（2013）丰民初字第2541号原告陈丽琴，女，汉族，1972年12月11日出生，住惠安县。委托代理人王清木、王志坚，福建闽荣律师事务所律师。被告中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司，住所地泉州市丰泽区。负责人李晗晖，该公司经理。委托代理人张传江，福建建达（泉州）律师事务所律师。委托代理人王平，男，1987年2月3日出生，汉族，住福州市鼓楼区，系被告公司员工。原告陈丽琴与被告中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司（以下简称平安人寿泉州公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由简易程序变更为普通程序，组成合议庭公开开庭进行了审理。原告的委托代理人王清木、王志坚及被告的委托代理人张传江、王平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2011年7月11日，原告向被告投保“智胜人生（含附加险智胜重疾）”人寿保险一份，并于2011年7月13日向被告支付保费6351元，被告确认保险合同号为P132400006108458，该保险合同自2011年7月13日零点成立及生效。2012年8月17日，原告突发脑出血住院治疗，经医院诊断为自发性蛛网膜下腔、胼胝体区脑出血－右侧A2段动脉瘤破裂等，出院情况记录为：颈部无抵抗力、右上肢肌力5级、左上肢肌力5-级、右下肢肌力4＋级、右下肢肌力2级。原告的病情明显属于原告向被告投保的《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款》中的重大疾病脑中风后遗症：“因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗阻，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确认180日后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1、一肢或一肢以上肢体功能完全丧失…….”。原告遂向被告申请给付智胜重疾保险金额10万元，但被告于2012年12月25日向原告发出书面通知，以原告投保前存在有影响被告公司承保决定的健康状况，但在投保时未告知为由，通知原告解除P132400006108458保险合同，并拒付保险金。原告认为，被告的行为已违反了我国《保险法》的诚信原则及双方保险合同的约定，依法应当继续履行保险合同及支付原告保险金10万元。请求判决：1、被告继续履行原、被告之间签订的P132400006108458人寿保险合同；2、被告支付原告重大疾病保险金10万元；本案诉讼费由被告承担。被告辩称，1、投保人即被保险人在投保时未履行如实告知义务，隐瞒了重大的既往病史，在原告提供的福建省医科大学联合会第二医院的病历中原告自述十余年前因动脉导管未闭，就诊于福建省立医院行结扎手术，还患有高血压，病史5年，血压高压180，低压达到100，属于高危病人，这些情况投保人和被保险人都故意隐瞒未如实告知。2、从原告提供的病历看，被保险人的疾病尚未达到保险合同释义第8.2，脑中风后遗症的重疾程度，原告提供的病历也没有达到病症被确诊后180天的时间要求，医院也没有出具正式的病症证明书，因此，被告认为原告的诉讼请求没有事实和法律根据，应当予以驳回。在本案审理过程中，原、被告对以下事实无异议，本院予以确认，2011年7月11日，原告陈丽琴向被告平安人寿泉州公司投保“平安智胜人生终身寿险（含附加险智胜重疾）”人身保险一份。2011年7月13日向被告支付保费6351元，被告确认保险合同号为P132400006108458，该保险合同自2011年7月13日零点生效。2012年8月17日，原告突发脑出血住院治疗，经医院诊断为自发性蛛网膜下腔、胼胝体区脑出血－右侧A2段动脉瘤破裂等，出院情况记录为颈部无抵抗力、右上肢肌力5级、左上肢肌力5-级、右下肢肌力4＋级、右下肢肌力2级。上述事实有原、被告提供的身份证、营业执照、保险合同号为P132400006108458的人身保险合同、出院记录及当事人庭审陈述等证据证实，原、被告均无异议，本院予以确认。双方当事人的争议焦点为：1、原告在签订保险合同时是否履行如实告知义务？2、原告的疾病是否达到保险合同约定的重疾程度？针对焦点，原告认为，1、原告已经完全履行如实告知义务，原告在投保时被告并未对投保书中询问事项主动脉疾病的具体含义进行说明，虽然原告确实在十几年有做过动脉导管闭合手术，但按正常人的理解，动脉导管闭合手与主动脉疾病不能完全对等，而且原告在十几年前就做过手术，手术是成功的，并没有留下后遗症，原告在本案中脑动脉瘤破裂，也与原告动脉闭合手术不存在关联，原告认为明确告知的范围对询问事项明确告知的范围应当是以原告明知为限，原告在投保时并没有高血压病，也没有任何的证据材料体现原告在投保前有高血压病史，原告提供的病历中的既往史是属于其家属代为陈述的，原告当时的病情是已经人事不醒，家属的陈述明显有误，没有证据证明本案中脑动脉瘤破裂是高血压引起的，因此原告并没有违反如实告知义务。2、原告的疾病已经达到了脑中风后遗，根据保险条款的约定，脑中风后遗症是包含一肢或一肢以上肢体肌能完全丧失，及自主动生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，参照原告出院后的情况是原告颈部无抵抗力，左上肢肌力5－级，右下肢肌力4＋级，左下肢肌力2级，原告目前的综合情况包括生活自理情况已经完全符合保险条款约定的脑中风后遗症，如果被告坚持认为原告的病情未达到约定的情况，原告可以配合进行司法鉴定。3、根据双方合同的约定，智胜保险金额是10万元，原告根据该约定主张10万元的保险金即有合同的基础也有法律依据，应当予以支持。原告提供以下证据：1、身份证，以证明原告的诉讼主体资格。2、企业登记情况表、代码证，以证明被告的诉讼主体资格。3、住院病历，以证明2012年8月17日，原告突发脑出血到住院治疗，经医院诊断为自发性蛛网膜下腔、胼胝体区脑出血－右侧A2段动脉瘤破裂等，出院情况记录为颈部无抵抗力、右上肢肌力5级、左上肢肌力5-级、右下肢肌力4＋级、右下肢肌力2级。4、人身保险合同，以证明2011年7月11日，原告向被告投保“智胜人生（含附加险智胜重疾）”人寿保险一份，并于2011年7月13日向被告支付保费6351元，被告确认保险合同号为P132400006108458，该保险合同自2011年7月13日零点成立及生效。5、人身险理赔通知单，以证明被告于2012年12月25日向原告发出书面通知，以原告投保前存在有影响被告公司承保决定的健康状况，但在投保时未告知为由，通知原告解除P132400006108458保险合同，并拒付保险金。被告质证认为证据1、2无异议。证据3真实性无异议，病历体现的疾病还没有达到保险合同约定的重疾程度。证据4真实性无异议，但原告提供的合同并不完整，只是提供一部分。证据5真实性无异议。针对焦点，被告认为，1、原告在投保时没有履行如实告知义务，隐瞒了曾经做过动脉结扎手术以及高血压的病史，那么原告所隐瞒的这些病史已经严重影响了被告做出是否承保的决定，根据保险法第16条的规定，被告有权解除合同，对合同解除前发生的保险事故不予支付保险金。原告代理人辩称其对动脉疾病的具体含义不理解，被告认为该辩解是不能成立的，在投保书询问事项07项中被告对原告的病史具有详细的询问，其中包括心血管疾病及手术史原告均予以否认，所以被告认为原告故意隐瞒既往病史是有事实根据的。2、原告的疾病尚未达成保险合同约定的脑中风后遗症程度，首先按照合同的约定，疾病证明应当是在疾病被确诊后180天后做出的，本案原告提供的病历只有46天，不符合合同的约定，其次原告应当提供医院的疾病证明书，而不是简单提供病历就可以的。3、即使按照原告提供的病历，原告的疾病也没有达到合同约定的脑中风后遗症的程度，如果要进行司法鉴定，举证责任在原告方，应当由原告提出，但是本案中原告没有向法院提出鉴定申请，应当承担举证不利的后果。综上，原告投保时未履行如实告知义务，并且原告的疾病也没有达到保险合同约定的重疾程度，被告做出解除保险合同的决定是符合保险法的相关规定。被告未向本院提供证据。对原告提供的证据双方当事人对真实性均无异议，对上述证据的真实性、合法性及与本案的关联性，本院予以确认。另本案审理期间，原告就其原发疾病的后遗症是否符合本案保险合同条款中的重大疾病脑中风后遗症申请鉴定，本院依法委托泉州成功医院司法鉴定室鉴定。2013年8月4日，该室出具闽成功司鉴定（2013）临鉴字第076号司法鉴定意见书，认为：被鉴定人陈丽琴自发性蛛网膜下腔出血等，行颅内动脉瘤切除开颅术后，其脑中风后遗症符合保险规定的重大疾病中脑中风后遗症等规定，肢体障碍和多项生活功能丧失自理，需他人帮扶。上述司法鉴定意见书经庭审质证，原告没有异议，被告对真实性没有异议，但对鉴定意见有异议，认为被鉴定人的生活自理能力并没有完全丧失，只是部分丧失，不符全保险合同规定的脑中风程序，该鉴定没有考虑鉴定的时间是否合适。对双方当事人争议的焦点，本院分析认定如下：1、原告在签订保险合同时是否履行如实告知义务？《中华人民共和国保险法》第5条规定，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵守诚实信用原则。第16条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。保险人向投保人收取的保险费多少取决于保险人对其承保的危险的正确估计或者判断；保险人是否愿意承保危险，同样也取决于其对危险发生程度的正确估计或者判断。为了保护保险人正确确定危险以及控制危险，并基于诚实信用原则，保险法特别规定了投保人的如实告知义务。上述《保险法》第16条关于保险人的说明义务和投保人的告知义务及违反告知义务的法律后果的规定表明，双方当事人的义务是法定义务而非约定义务。具体到本案，原告即被保险人陈丽琴于2011年7月11日签署的人身保险投保书中的健康告知中询问事项均否认其有心血管的疾病，且在投保书的“声明与授权”中也表明“本人在投保书中的健康、财务及其他告知内容均属真实”，并在“被保险人”与“投保人”栏中签名予以确认。同月13日被告平安人寿泉州公司与原告签订保险合同号为P132400006108458的保险合同。但从原告提供的入院记录可证明被保险人陈丽琴投保前已有“高血压病史5年，未规范诊治，血压最高180／100mmHg”，但其隐瞒了上述事实，使得被告在没有了解真实情况的前提下同意承保。投保人隐瞒了被保险人投保前已患有疾病的事实，其隐瞒的主观故意比较明显，应认定投保人故意不履行告知的义务。2、原告的疾病是否达到保险合同约定的重疾程度？原告的疾病经依法鉴定已达到保险合同约定的重疾程度，被告虽有异议，但并未提供足以反驳的证据，依法应承担相应的法律责任。经庭审质证并认证，本院对本案主要事实认定如下：2011年7月11日，原告陈丽琴向被告平安人寿泉州公司出具人身保险投保书，在其中的健康告知中询问事项均否认其有心血管等疾病，在“声明与授权”中也表明“本人在投保书中的健康、财务及其他告知内容均属真实”，并在“被保险人”与“投保人”栏中签名予以确认。但原告陈丽琴投保告知书中的健康告知中未履行如实告知义务，未告知其已有“高血压病史5年，未规范诊治，血压最高180／100mmHg”既往史。同月13日被告与原告签订保险合同号为P132400006108458的人身保险合同书一份，年交保险费6351元。2012年8月17日，原告突发脑出血住院治疗，经医院诊断为自发性蛛网膜下腔、胼胝体区脑出血－右侧A2段动脉瘤破裂等，出院情况记录为颈部无抵抗力、右上肢肌力5级、左上肢肌力5-级、右下肢肌力4＋级、右下肢肌力2级。后原告向被告报案要求依保险合同约定支付保险金等，被告于2011年12月25日作出NO201100046248号人身保险理赔通知单，以“经审核，投／被投保人投保前存在有影响本公司承保决定的健康等等状况，而在投保时未告知，根据相关条款和法律约定，本公司有权解除保险合同，拒赔并不退还保险费，但为了充分保障被保险人的利益，……”为由通知解除上述保险合同，通融酌情退还部分保险费，拒付保险金。后原告于2012年4月24日诉到本院。综上，本院认为，原告与被告之间的人身保险合同关系事实清楚，有双方签订的保险合同为证，足以认定。原告在签订保险合同时隐瞒其在投保之前就高血压病史的事实，使得被告在没有了解真实情况的前提下同意承保，由于被保险人的既往病史及身体健况将影响到被告对风险的评定以及是否同意承保或提高保险费率，投保人故意不履行如实告知的义务，保险人有权解除合同并对保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿责任或给付保险金的责任，并不退还保险费。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条第一款、第二款、第四款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：驳回原告陈丽琴的诉讼请求。本案受理费2300元，由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于泉州市中级人民法院。审 判 长 胡剑涛代理审判员 陈琼璋人民陪审员 秦贵美二〇一三年十月十八日书 记 员 吴雅婧附本案引用的主要法律条文：1、《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。2、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。执行申请提示：申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 百度搜索“”