（2013）六金民二初字第00993号
裁判日期: 2013-10-18
公开日期: 2015-05-07
案件名称
冯纪海与中国太平洋人寿保险股份有限公司六安中心支公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
六安市金安区人民法院
所属地区
六安市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
冯纪海,中国太平洋人寿保险股份有限公司六安中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第四十四条第一款，第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款，第十九条，第二十三条第一款；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
安徽省六安市金安区人民法院民 事 判 决 书（2013）六金民二初字第00993号原告：冯纪海，男，1952年5月5日生，汉族，安徽霍邱县人，住安徽省霍邱县。委托代理人：晏学文，六安市金安区望城法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司六安中心支公司，住所地安徽省六安市。法定代表人：陈军，该公司总经理。委托代理人：马燕，该公司营运部经理。委托代理人：穆世舟，安徽征宇律师师事务所律师。原告冯纪海与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司六安中心支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员何修胜独任审理于2013年10月8日公开开庭进行了审理，原告的委托代理人晏学文、被告的委托代理人马燕、穆世舟到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告诉称：2012年8月25日上午，原告在叶集袁关富废钢材加工厂工作时，不慎被钢筋致伤头部，致原告开放性颅脑损伤，右颞骨骨折，原告被送到六安市中医院救治，于2012年9月11日出院，共花去医疗费18990.7元，2013年5月10日原告经六安正源司法鉴定所鉴定构成十级伤残。2012年8月23日，原告在被告单位在叶集设立的办事处投保人身意外保险，保险限额分别为意外伤害保险金额10万元，意外伤害医疗保险金额5000元，意外伤害住院医疗保险金额2500元。原告治疗终结后，向被告主张权利，被告仅给予4100元赔偿。原告起诉请求：1、判令被告赔偿原告意外伤害保险金69040.6元、意外伤害医疗保险金5000元、意外伤害住院保险金2500元；2、由被告承担本案诉讼费用。原告提供证据如下：一、原告身份证复印件、被告营业执照、企业代码和负责人的身份证明，证明原被告具有民事主体资格。二、证明、营业执照、身份证复印件（原告工作单位的资质），证明原告在工作中致伤的事实，并已离开袁关富开办的厂，在家休息。三、中医院病历，证明原告因意外伤害住院治疗情况。四、医药费发票，证明原告受伤后，经住院治疗，支付医疗费18990.74元。五、伤残意见书，证明原告构成十级伤残的事实。六、个人保险单、银行存折，证明原被告保险合同关系成立，原告在被告处投保三个险种：①意外伤害保险金额为10万元，②意外伤害医疗保险金额为5000元，③意外伤害住院医保金额为2500元。事发后被告虽汇入原告账户4100元，原告未接受，同时证明被告认可保险合同成立，未按合同履行赔付义务而引起诉讼。原告根据保险合同向被告索赔提供依据。七、叶集管委会文件、村委会证明，证明原告诉请应享受城镇赔偿标准，原告居住地属于城区规划内。八、法律文书，证明原告诉请应当得到支持，有事实依据和法律依据。被告辩称：一、本案为保险合同纠纷，答辩人承担的保险责任已经由合同明确约定；二、被保险人残疾程度达不到《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定的残疾程度，答辩人不应当承担残疾保险金的给付责任；三、应按照保险合同的约定确定意外伤害医疗保险金及住院医疗保险金的给付标准。被告提供证据如下：一、翡翠卡意外保障计划保险单复印件、被保险人身份证复印件各一份等，证明：1、投保人冯继海投保了翡翠卡意外保障计划；2、投保时投保人已经了解保险的相关内容，保险责任已经由保险合同明确约定。二、《太平如意卡（2011）短期意外伤害B》保险条款、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》各一份，证明：1、答辩人承担的保险责任为意外伤害事故及残疾保险金，不包括误工费及护理费；2、被保险人未能达到合同约定的残疾程度，答辩人不应当承担给付残疾保险金的保险责任；3、答辩人应当按照被保险人住院天数承担住院医疗保险金的保险责任。三、《附加个人意外伤害医疗保险》条款，证明对被保险人花费的医疗、医药费用，答辩人在100元内不承担给付责任；对100元以上部分按80%的比例承担医疗保险金。经当庭举证、质证，被告对原告证据一、二、三、四，三性无异议；对原告证据五，认为与本案没有关联性，本案是人身保险合同纠纷，而鉴定是按照道标进行的，应按照保险合同约定执行；对原告证据六，原告不符合保险合同的残疾赔偿标准，且被告已经按照约定赔偿了原告；对原告证据七，与本案没有关联性，应当按照保险合同约定进行计算；对原告证据八，与本案没有关联性，该案是财产险，而本案是人身保险合同纠纷。原告对被告证据一，没有异议；对被告证据二、三，认为不能作为证据使用来抗辩原告诉请的金额，意外伤害条款与双方签订的合同是不相符的，被告并没有在签订合同时进行提示和说明，不能抗辩保险合同中所规定的内容。本院认证如下：被告对原告证据一—四、六的真实性无异议，应予采纳认定；原告的证据五系鉴定机构作出的鉴定结论，被告对其真实性未提出异议，只是提出关联性异议，本院认为与本案有关联，应予采纳；原告的证据七与本案无关，不予采纳；原告的证据八系生效判决书，仅供参考。原告对被告的证据一—三的真实性未提出异议，本院予以采纳。根据当庭举证、质证，及当事人陈述，查明事实如下：2012年8月23日，原告冯纪海在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司六安中心支公司设立的叶集办事处投保人身意外保险，保险限额分别为意外伤害保险金额（适用《太平如意卡（2001）短期意外伤害B》条款）10万元（4万元／份×2.5份），意外伤害医疗保险金额（适用《附加个人意外伤害医疗保险》条款）5000元，意外伤害住院医疗保险金额（适用《太平如意卡（2001）短期意外伤害B》条款）2500元（1000元／份×2.5份），保险期间自2012年8月24日0时至2013年8月23日24时止。被告公司的《太平如意卡（2001）短期意外伤害保险条款》规定，保险项目有身故保险金、残疾保险金、医疗保险金A、B款，其中，残疾保险金规定，若被保险人因意外伤害所致残疾，按保险单所载意外伤害保险金额、被保险人事故发生时的职业类别及该项身体残疾所对应的比例给付残疾保险金，如治疗仍为结束，按意外伤害发生之日起第180日时的身体状况进行鉴定，并据此给付保险金；医疗保险金B款规定：被保险人因意外伤害事故住院治疗，保险人在意外伤害住院医疗保险金额内按住院天数每天补贴100元，无论投保份数多少，每天补贴金额均以100元为限。《附加个人意外伤害医疗保险条款》规定：被保险人因意外伤害支付的治疗费、检查费、手术费、药费，保险人对一次事故中100元以内（含100元）的医疗、医药费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗、医药费用按80%的比例在保险金额内予以补偿。2012年8月25日上午，原告在叶集袁关富废钢材加工厂工作时，被钢筋致伤头部，当日被送到六安市中医院救治，诊断为：开放性颅脑损伤，右颞叶脑挫伤伴血肿形成，外伤性蛛网膜下腔出血，右颞骨骨折，住院治疗17日，于2012年9月11日自动出院，共花去医疗费18990.7元。2013年5月10日原告自行申请伤残等级评定，经安徽正源司法鉴定所鉴定：冯纪海右颞叶脑挫伤伴血肿，蛛网膜下腔出血，右颞骨骨折，造成神经功能障碍，日常活动能力轻度受限符合“道标”十级伤残。原告治疗终结后，向被告请求理赔，被告仅给予4100元赔偿，原告不予接受，诉至霍邱县人民法院，被告提出管辖权异议，霍邱县人民法院裁定将该案移送本院处理。本院认为：原告在被告处投保所成立的保险合同，合法、有效，原告在保险期间内发生人身伤害事故，被告应当按照保险条款所规定的项目和数额予以理赔。依据《太平如意卡（2001）短期意外伤害保险条款》B款的规定，原告因意外伤害住院治疗17日，被告每日应给付100元住院医疗保险金补贴，计1700元。依据《附加个人意外伤害医疗保险条款》规定，原告住院治疗共花去医疗费18990.7元，扣除100元后按80%的比例在保险限额内理赔，即（18990.7元-100元）×80%=15112.56元超过保险金额，被告应按原告投保的意外伤害保险金额5000元予以理赔。根据《中华人民共和国保险法》的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者说明的，该条款不产生效力。本案中，被告辩称，根据保险条款的规定，对于一—七级以外的伤残等级，被告不予赔偿，但被告无证据证明其在订立保险合同时已向原告就人身保险残疾程度与保险金给付比例的内容履行了说明义务，故被告的辩称主张理由不成立，本院不予支持。依据《太平如意卡（2001）短期意外伤害条款》的规定，也可以根据伤者身体状况进行鉴定，并据此给付保险金，原告已经鉴定构成十级伤残，故原告要求被告赔偿残疾赔偿金42048元的请求，在保险限额内，本院应予支持。原告要求赔偿护理费、误工费，因不属保险合同的理赔范围，于法无据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司六安中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告冯纪海意外伤害保险金额5000元、住院医疗保险金1700元、残疾保险金42048元，合计48748元，扣除已付4100元，尚应赔偿44648元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1720元，由被告负担1200元，原告负担520元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省六安市中级人民法院。审判员 何修胜二〇一三年十月十八日书记员 张金瑞附相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。 来源：