（2013）安中民二终字第667号
裁判日期: 2013-10-17
公开日期: 2014-12-08
案件名称
上诉人中国人寿保险股份有限公司安阳分公司与被上诉人王振东、原审被告中国人寿保险股份有限公司内黄支公司人身保险合同纠纷一案二审民事判决书
法院
河南省安阳市中级人民法院
所属地区
河南省安阳市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司安阳分公司,王振东,中国人寿保险股份有限公司内黄支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
河南省安阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）安中民二终字第667号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司安阳分公司，住所地安阳市文峰大道西段。负责人吕燕军，总经理。委托代理人刘晓红，公司职工。委托代理人董运长，男，公司职员，住濮阳市华龙区。被上诉人（原审原告）王振东。委托代理人张自力，男，工人，住安阳市殷都区。原审被告中国人寿保险股份有限公司内黄支公司，住所地内黄县振兴路西段路北。负责人侯国法，经理。委托代理人董运长，男，公司职员，住濮阳市华龙区。上诉人中国人寿保险股份有限公司安阳分公司（以下简称人寿安阳分公司）因与被上诉人王振东、原审被告中国人寿保险股份有限公司内黄支公司（以下简称人寿内黄支公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省内黄县人民法院（2013）内民三初字第76号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。原审法院查明，2005年3月28日，原告与被告人寿安阳分公司签订一份康宁终身保险合同。合同号码2005-410500一s42-00017868-0，投保单号1001410105015938。合同生效日期是2005年3月29日，合同期满日终身，交费方式年交，保险费1110元，交费期限20年，保险金额10000元。合同约定被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。合同签订后，原告按约交纳了2005年3月29日至2013年3月28日期间的保险费。在合同履行期间，投保人王振东于2013年2月14日因病入住安阳市人民医院，经诊断王振东患冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗塞、心功能ii级、高血压2级，住院15天。出院后，原告要求被告理赔，被告以原告所患疾病不属于保险合同约定的十大疾病之一而拒赔。为此，原告起诉导致纠纷。庭审中，原告为证明其所患疾病属于保险合同约定的十大疾病之一，向法庭提供了医院诊断证明书、病历以及使用内科学有关心脏病症状的病理解释。被告质证后认为，原告所患疾病，虽属心脏病，但不符合保险合同条款中关于心脏病的注释，不符合赔付条件。庭审中就保险合同中约定的十大疾病的注释，保险人是否向投保人进行明确说明及解释。原告称被告未向投保人履行告知及说明义务，被告未能提供证据证明其已履行了说明及告知义务。原审法院认为，原告与被告人寿安阳分公司签订的康宁终身保险合同是双方当事人的真实意思表示，符合法律规定，为有效合同。合同签订后，在合同的履行期间，原告患病入住安阳市人民医院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能ii级、高血压病2级，并做了冠脉手术介入治疗。事后原告要求被告依据保险合同承担保险责任。被告以原告所患疾病不符合保险合同中约定的关于心脏病病情注释，不符合同规定的赔付标准而拒赔。经查，原告所患心脏病属保险合同约定的十种重大疾病之一，原告选择保守治疗体现了患者的选择权。保险合同是被告提供的格式合同，依据《保险法》第十七条规定：订立保险合同采用保险人提供格式条款的，保险人向投保人提供的保险单，应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容……。未做提示或明确说明的该条款不产生效力。《保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人，被保险人或者收益人，对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和收益人的解释。庭审中被告未能提供对保险条款的内容向投保人释明或说明的相关证据。应负举证不能责任。中国保监会《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”综上，被告辩称原告所患心脏病与合同条款中的注释不符，故不予赔付的辩称理由不能成立，不予采信。被告人寿内黄支公司非保险合同主体，原告依据保险合同要求其承担合同责任无事实根据和法律依据，其请求不予支持。原告要求人寿安阳分公司承担责任依法有据，应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条、第一百一十四条、中国保监会《健康保险管理办法》第二十一条之规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司安阳分公司应在判决生效后五日内给付原告王振东保险金2万元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费150元，由被告中国人寿保险股份有限公司安阳分公司承担。宣判后，人寿安阳分公司不服上诉称，被上诉人所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病，上诉人不应承担给付保险金的责任。一审判决以有利被保险人和受益人的解释原则、保险人未尽到明确说明义务和健康保险管理办法》第二十一条规定，认定保险对重大疾病解释不产生效力是错误的。请求撤销原判，依法改判。王振东答辩称，原审判决正确。经审理，本院查明事实与原审法院查明一致。本院认为，王振东与人寿安阳分公司签订了保险合同，保险责任是指在保险期间对被保险人发生的重大疾病保险。关于王振东是否发生重大疾病、该疾病是否属于双方保险合同约定的重大疾病条件，双方发生争议。根据双方所签订的保险合同，双方均存在如实告知的义务。本案，人寿安阳分公司对于保险公司的责任免除或者减轻条款并没有提供向被保险人作出特别告知的证据。故原审法院确定人寿安阳分公司承担责任并无不当。原审法院查明基本事实清楚，处理适当，人寿安阳分公司的上诉请求证据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费150元，由人寿安阳分公司负担。本判决为终审判决。审判长 张家忠审判员 张国伟审判员 杨安华二〇一三年十月十七日书记员 申晓兰 更多数据：搜索“”来源：