（2013）沧民终字第2219号
裁判日期: 2013-10-15
公开日期: 2014-06-17
案件名称
崔树岭与中国人民财产保险股份有限公司黄骅支公司保险合同纠纷二审民事判决书
法院
河北省沧州市中级人民法院
所属地区
河北省沧州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司黄骅支公司,崔树岭
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
河北省沧州市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）沧民终字第2219号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司黄骅支公司。法定代表人王之元，该公司经理。委托代理人胡晓光，该公司职员。被上诉人（原审原告）崔树岭，男，1966年12月出生，汉族。委托代理人崔连君，河北建平律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司黄骅支公司因保险合同纠纷一案，不服黄骅市人民法院（2013）黄民初字第791号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人的委托代理人胡晓光、被上诉人的委托代理人董连君到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审查明，原告崔树岭所在车队的负责人刘永清作为投保人，为其车队司机71人在被告黄骅支公司投保了团体机动车驾驶人员意外伤害保险1份，被保险人71人中包括原告崔树岭。保险期间自2011年10月21日至2012年10月20日。保险项目为意外身故、残疾、烧伤、医疗费用补偿，被保险人每人保险保额100000元。保险单另载明门诊限额500元，医疗费用免赔100元，医疗费用给付比例80%，给付医疗保险金不超过保险金额的20%，累计给付保险金不超过保险金额。2012年月15日，原告崔树岭在驾驶货车运输中因发生交通事故眼部受伤，致右眼球破裂、内容物脱出、虹膜离断、视网膜及视神经挫伤。在天津医科大学总医院手术治疗后，经黄骅法医鉴定中心鉴定，崔树岭右眼盲目3级以上，评定为9级伤残，后续治疗费用需4000-5000元。原告崔树岭当庭提交加盖被告公司承保业务章的保险单复印件1份，证实合同保险金额及保险期间；提交交通事故认定书1份，证实事故事实；提交其驾驶证、从业资格证各一份，证实其具有合法驾驶资格。被告黄骅支公司经质证对保险单及合同内容认可，对事故事实及原告的合法驾驶身份均认可。被告提交保险条款1份，主张医疗费用赔偿由约定的免赔额、赔付比例及最高限额，伤残赔偿由伤残程度对应的给付比例表，医疗费及伤残赔偿均应按照约定的赔偿方法进行赔偿。原告崔树岭称，该团体保险有被保险人71人，被告公司只给了投保人1份保险单，原告在诉讼前没有见到保险单。原告仅知道保额是100000元，对其他保险内同均不知道。具体如何赔偿、如何免责，被告方均没有向原告说明，没有尽到免责告知义务。投保人的保险单原件已经丢失，因诉讼需要，原告在被告公司取得保险单复印件。经当庭核实，被告黄骅支公司认可投保时就合同条款及免责内容仅告知了投保人，对被保险人71人没有告知。原告崔树岭主张的损失及证据是：1、医疗费38613元，其中门诊费3941.62元，提交票据39张；住院费29671.92元，提交票据3张；后续治疗费5000元。并提交住院病历及费用清单各3份、诊断证明2份，鉴定报告1份，鉴定报告证实需要后续治疗费5000元。2、住院伙食补助费1350元，住院27天，每天50元标准。3、伤残赔偿金32324元，崔树岭评定为9级伤残，按河北省农村人均收入标准计算，8081元×20年×伤残系数20%=32324元。提交伤残鉴定书1份，证实伤残等级。4、误工费30544元，按河北省交通运输业工资标准算到定残前一天，39534元÷365天×282天=30544元。5、护理费2924元，原告车队同事李明义护理，按照交通运输业工资标准计算27天。提交李明义驾驶证、从业资格证各1份。6、鉴定费1400元，提交伤残鉴定费票据1张。损失合计107155元，主张被告赔付100000元。被告黄骅支公司经质证认为：1、对医疗费票据真实性无异议，但门诊费保险赔偿限额是500元，医疗费用的赔偿总限额是保险限额的20%减去100元免赔额，即19900元；鉴定报告确定后续治疗费为4000元到5000元，不应直接选择5000元。2、住院伙食补助费、误工费、护理费、鉴定费不属于本案的保险赔偿范围。3、对伤残鉴定书的真实性及鉴定结论9级伤残没有异议，但未达到合同条款约定赔偿的残疾程度，按约定不予赔偿，本案为合同纠纷，不应按交通事故评残标准及赔偿数额确定赔偿。上述事实有当事人陈述及保险单、交通事故认定书、驾驶证、从业资格证、保险条款、医疗费票据、病历、费用清单、诊断证明、伤残鉴定书、鉴定费票据等在案佐证。原审认为，原告崔树岭提交的保险单被告黄骅支公司认可，本院确认原被告之间的保险合同真实、合法、有效。被告对原告提交的交通事故认定书及原告在工作中因事故意外受伤的事实认可，本院予以确认。该保险事故发生在保险期间内，被告黄骅支公司应当按照合同约定承担保险责任，原告崔树岭作为被保险人主张被告赔付保险金，本院应予支持。本案保险合同系团体保险，依据保监会制定的《健康保险管理办法》第三十三条的规定，保险公司承保团体健康保险，应当就参保内容及相关权益以通知书等形式书面告知每个被保险人。即应对合同的主要内容、包括保险项目、赔付方式、免责内容等告知被保险人。本案中，被告黄骅支公司未就意外伤残给付比例表的内容及医疗费用的赔付限额、免赔内容等告知原告，依据保监会的规定及《保险法》第十七条的规定，保险合同中按给付比例表赔偿伤残损失及医疗费用的赔付比例、免赔额等免责内容对原告不产生效力。对被告提出按给付比例表约定原告的伤残不应赔偿及医疗费用按比例赔付并扣除免赔额的反驳意见，本院不予采信。故对原告因意外事故产生的医疗费用，被告应在保险限额内全额赔付，原告因事故致残的损失应按人身意外保险通常的按比例赔偿的方式，按保险限额乘以原告伤残等级对应的比例赔付。原告提交的医疗费票据，被告无异议，本院予以确认。原告提交的伤残鉴定书，被告认可，本院予以确认。伤残鉴定中评定原告需要后续治疗费用4000元-5000元，本院酌定支持4500元。原告的医疗费用合计支持38113元，应由被告赔付。伤残鉴定评定原告的伤残等级为9级，被告应赔付保险限额100000元的20%即20000元。原告主张的误工费。护理费、住院伙食补助费、伤残鉴定费等损失，不属于该类保险意外伤残及医疗费用赔偿项下通常应赔付的范围，故本院不予支持。前述二项合计，被告应赔付原告保险金58113元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司黄骅支公司赔付原告崔树岭保险金58113元。二、驳回原告崔树岭的其他诉讼请求。上述赔偿款项限本判决生效之日起十日内汇至指定账户。如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费2300元，由原告崔树岭承担850元，被告中国人民财产保险股份有限公司黄骅支公司承担1450元（限判决生效之日缴纳）。原审判后，中国人民财产保险股份有限公司黄骅支公司不服，向本院提出上诉，其主要上诉理由是：1、一审认定上诉人赔偿医疗费38113元错误，按约定应赔偿19900元；2、一审认定上诉人赔偿20000元伤残赔偿金错误，被上诉人的伤情达不到合同约定的伤残赔偿标准。故请求撤销原判，依法改判。被上诉人作相应答辩。经审理查明，二审查明事实和原审查明相一致。本院认为，对保险合同中免除保险人责任的条款，其应当在与投保人订立合同时以书面或者口头形式向投保人或其代理人明确说明该免责条款的概念、内容及其法律后果等，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。未作明确说明的，该条款不产生效力。本案中，上诉人未能提供证据证明双方签订保险合同时，其已就免责条款向投保人做出了明确说明。且本案所涉保险系团体保险，但上诉人未按法律规定将参保内容及相关权益以通知书等形式书面告知被保险人。一审庭审中，上诉人认可投保时就合同内容及免责条款未告知被保险人，故对上诉人以保险合同免责条款的规定要求按约定赔偿医疗费以及不予赔偿伤残金的上诉主张本院不予支持。综上，原审认定事实清楚，证据确实充分，程序合法，判决并未不当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元，由上诉人承担。本判决为终审判决。审判长 张 珍审判员 沈东波审判员 张兆阳二〇一三年十月十五日书记员 周海玲