（2013）嘉盐沈民初字第827号
裁判日期: 2013-10-14
公开日期: 2014-04-02
案件名称
钱利华与中国人寿财产保险股份有限公司海盐县支公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
海盐县人民法院
所属地区
海盐县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
钱利华,中国人寿财产保险股份有限公司海盐县支公司
案由
责任保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十七条第一款，第六十六条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款，第一百四十二条
全文
浙江省海盐县人民法院民 事 判 决 书（2013）嘉盐沈民初字第827号原告：钱利华。委托代理人：任祥荣。被告：中国人寿财产保险股份有限公司海盐县支公司。代表人：高英男。委托代理人：赵磊。原告钱利华为与被告中国人寿财产保险股份有限公司海盐县支公司责任保险合同纠纷一案，于2013年8月29日向本院起诉。本院于同日受理后，依法适用简易程序由代理审判员王东月独任审判，并于同年9月22日公开开庭进行了审理。原告钱利华及其委托代理人任祥荣、被告委托代理人赵磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告起诉称，2012年11月5日原告在被告处投保了机动车车辆保险，其中第三者责任保险责任限额为50万元，有效期自2012年11月21日起至2013年11月20日止。2012年11月21日原告驾驶投保的浙F×××××小型轿车由西向东行驶至海盐县沈荡镇中钱村路段时与庞华根驾驶的浙F×××××号牌摩托车发生碰撞，造成双方车辆损坏、庞华根受伤的交通事故。该案经海盐县人民法院受理后已处理完毕，原告赔偿庞华根医疗费等共计138110.35元。2013年8月22日原告携带有关证据至被告处，要求被告理赔赔偿款138110.35元。经被告审核后告知原告只能理赔66000元左右，7万多元不能理赔，理由为丙类药物（进口药）不可理赔。被告未对原告的损失进行全额理赔，其行为侵害了原告的合法权利，原告依据我国法律相关规定，特诉至法院，请求依法判令：1、被告立即支付原告交通事故理赔款138110.35元；2、被告承担本案诉讼费用。被告答辩称，其同意在第三者责任保险责任限额范围内对原告的损失予以赔偿，但是对原告主张的数额有异议。机动车交通事故中伤者庞华根支出的医疗费总额应当扣除非医保用药金额112251.42元。原告承担的庞华根司法鉴定费其不予理赔。诉讼费不应当由被告承担。针对其主张，原告向本院提交了下列证据材料：一、道路交通事故认定书一份，证明原告与庞华根发生交通事故的事实以及相关的责任认定；二、海盐县人民法院民事调解书一份，证明原告与庞华根的交通事故已经法院处理完毕，根据调解协议原告共计赔偿庞华根138110.35元；三、机动车保险单一份，证明原告在被告处投保第三者责任保险、不计免赔率特约险等险种的事实；四、医疗费发票十二份，证明庞华根因交通事故受伤住院治疗的事实；五、费用清单一组，证明庞华根住院期间具体的用药情况。被告质证意见：对原告提交的证据一、证据二、证据三均无异议；对证据四部分有异议，2013年5月29日二份门诊收费收据系鉴定费用，2012年11月11日，医疗用品费用支出系收据，而非发票，2013年5月9日购买人血白蛋白的费用，不予认可；对证据五的真实性没有异议，但是应当扣除其中的非医保用药金额。被告为反驳原告主张，向本院提交了下列证据材料：一、医疗费用审核单一份，证明庞华根支出的医疗费中应当扣除非医保的金额为112251.42元的事实；二、机动车辆保险责任免除明确说明书一份，证明被告已经向原告明确告知，其仅在医保范围内对医疗费进行理赔并且不赔偿鉴定费。原告质证意见：证据一系原告单方制作的，与本案无关；对证据二的真实性没有异议，但是原告虽然在被告提供的责任免除明确说明书上签字，但是关于第三者责任保险的责任免除范围，被告未进行显著标示，被告也未向原告解释、说明免除范围的具体内涵，原告根本不知悉免责的具体内涵，也即被告未尽到告知义务，不能免除被告的赔偿责任。2013年9月25日原告将其对庞华根的剩余赔偿款79000元付至本院，庞华根接到本院通知后，于2013年9月29日领取了赔偿款。本院向被告出示了现金缴款单及收据各一份，被告质证对该二份证据无异议。本院认证意见：对原告提交的证据一、二、三，被告均无异议，本院经审核予以认定；对证据四，被告认为部分发票、收据记载的金额应当在医疗费用总额中扣除，本院认为，原告提交的证据二中已经明确记载庞华根因交通事故支出的医疗费为201776.50元，原、被告双方在本院受理的以庞华根为原告的机动车交通事故责任纠纷一案中，对该数字予以认可，故本院对庞华根支出的医疗费不再重复审核；对证据五，本院予以认定。对被告提交的证据一，因系被告单方制作，原告不予认可，本院不予认定；对证据二，原告对其真实性无异议，本院予以认定，对于被告主张的待证事实，本院将在其后说理部分予以阐述。对本院出示的二份证据本院予以认定。本院经审理查明：2012年11月5日，原告为其所有的浙F×××××小型轿车向被告投保机动车交通事故责任强制保险、第三者责任保险、不计免赔率特约险等险种各一份。保险期间为自2012年11月21日零时起至2013年11月20日二十四时止。其中第三者责任保险责任限额为500000元。2012年11月21日9时，原告驾驶所有的浙F×××××小型轿车由西向东途径海盐县沈荡镇中钱村19组叉口时与由南向北庞华根驾驶的浙F×××××普通二轮摩托车发生碰撞，造成庞华根受伤、二车损坏的道路交通事故。经海盐县公安局交通警察大队道路交通事故责任认定，原告承担事故的主要责任，庞华根承担事故次要责任。为解决交通事故纠纷，庞华根于2013年7月11日向本院起诉本案原、被告。经本院调解，原告在机动车交通事故责任强制保险范围外共计向庞华根赔偿138110.35元。本院受理本案责任保险合同纠纷后，原告于2013年9月29日向庞华根履行了全部赔偿义务。本院认为：原、被告签订的保险合同是双方当事人真实意思表示，合法有效，应受法律保护。保险公司在被保险车辆发生交通事故时，应按照双方在涉案保险合同中的约定予以赔偿。本案的争议焦点在于原、被告在保险合同中关于保险人责任免责的约定是否生效，即被告是否向原告履行了责任免除明确说明义务。首先，保险人负有对保险合同中有关免除保险人责任的条款予以明确说明的法定义务。根据相关法律规定，“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。其次，保险人对其履行明确说明义务负有举证责任。本案中，被告提交的责任免除明确说明书第三条第二款中虽然记载了：“下列损失和费用，保险人不负赔偿：……（七）仲裁或者诉讼费用以及相关费用；（八）超出国家基本医疗保险标准的治疗费用”，但是被告未能举证证明其已经向原告明确解释“鉴定费用属于与诉讼相关的费用并且超出国家基本医疗保险标准的治疗费用是指医保外用药费用”，并使原告对上述内容知悉、了解。因此，应当认定被告未履行法定的明确说明义务。综上，被告未按照法律规定履行明确说明义务，相关的保险合同免责条款不生效，被告应当按照保险合同的约定向原告支付理赔款，包括原告在交强险范围外支付给庞华根的医疗费、住院伙食补助费、鉴定费合计138110.35元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第六十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人寿财产保险股份有限公司海盐县支公司于本判决生效之日起十日内支付原告钱利华理赔款138110.35元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1090元，减半收取545元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达次日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。判决生效后，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以在判决书规定履行期间的最后一日起内向本院申请执行。代理审判员 王东月二〇一三年十月十四日书 记 员 马亚军 来源：