（2013）城中民二初字第499号
裁判日期: 2013-10-11
公开日期: 2014-11-03
案件名称
原告钟某某诉被告某某公司某某分公司保险合同纠纷一案民事判决书
法院
柳州市城中区人民法院
所属地区
柳州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
案由
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第一百零七条
全文
广西壮族自治区柳州市城中区人民法院民 事 判 决 书（2013）城中民二初字第499号原告钟某某，男，195X年X月X日生，汉族，住XXX，身份证号XXX。被告某某公司某某分公司，住所地柳州市××××号。负责人陈某某，经理。委托代理人覃某某，该公司法律部员工。原告钟某某诉被告某某公司某某分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员邵巧玲担任审判长，与人民陪审员贺斌、张怡春组成合议庭，于2013年7月12日公开开庭进行了审理，书记员刘海锐担任法庭记录。原告钟某某，被告某某公司某某分公司委托代理人覃某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告钟某某诉称，原告于2012年4月21日在办理两轮电动车行驶证、车牌时，投保20元向被告某某公司某某分公司购买两轮电动车驾驶员交通意外伤害保险，该保险承诺：驾驶该两轮电动车发生人身意外伤害事故，赔付医疗费保险责任最高限额一万元、门诊医疗费五百元、残疾赔偿金五万元。2013年1月3日l3时许，原告驾驶桂BX**两轮电动车从工学院返回燎原路，行走到东环小学旁刚过十字路口，身体受到了意外伤害。并于当日到市中医院诊治住院，诊断为：1、右桡骨远端骨折。2、左膝关节损伤、髌前血肿。3、多处皮肤擦伤。2013年1月4日上午，原告打电话向被告报险。出院后，原告到龙泉山医院进行司法鉴定。2013年4月24日，经该司法鉴定机构鉴定为伤残9级。原告于2013年4月25日带着医疗费10016.45元，误工、住院伙食补助、鉴定费、护理8141.97元，一次性伤残补偿共计75416元的经济损失的相关资料找到被告申请理赔。被告只给赔付极少部分医疗费，其余的经济损失等均拒绝赔付。原告认为，被告的行为侵犯了原告的合法权利，为此，特诉至法院，请求法院依法判令：1、被告赔付原告残疾保险责任最高限额一次性伤残补偿金50000元；2、被告赔付原告住院医疗费4608.79元（8304.04x80％-2023.46）；3、被告承担司法鉴定费760元及本案诉讼费用。被告某某公司某某分公司辩称，原告是在某某公司某某分公司某某支公司购买的保险，原告与被告之间没有保险合同关系，请求法院驳回原告诉请，诉讼费由原告承担。原告为支持其主张，在举证期限内向本院提供如下证据：1、2012年4月21日的《两轮电动车驾驶人员交通意外伤害保险单》一份，证明原告和被告之间存在保险合同关系，双方对赔偿项目、数额进行了约定；2、2012年1月17日的《柳州市中医院病历》副页一份；3、2013年1月3日至少3月30日的《柳州市中医院门诊病历》一份；4、2013年1月6日的《柳州市中医院疾病证明书》一份；5、2013年1月3日、3月30日的《柳州市中医院DR检查报告书》一份；6、2013年4月8日的《柳州市中医院医疗费发票》一份；7、2013年4月8日的《脑科医院门诊发票》一份；8、2013年4月12日的《龙泉山医院司法鉴定意见书》一份，证据2-8证明原告驾驶投保的两轮电动车发生事故并到医院就诊并支付医疗费、鉴定费。被告质证后认为，对证据1的真实性无异议，但原告是在某某公司某某分公司某某支公司购买的保险，原告与被告没有签订保险合同，且合同中载明原告已经了解了保险公司的免责条款。对证据2-7的真实性无异议，但原告是在某某支公司购买保险，理赔单虽然是被告出具的，但并不意味被告要承担责任。且某某支公司已经赔付了2523.46元。对证据8，按照保险公司和原告的保险合同的约定，伤残等级为7级以上保险公司才需要支付伤残赔偿金。被告当庭提供以下证据：某某公司《意外伤害保险条款》（2009年版）一份，证明原告因本次事故造成9级伤残，不在保险合同约定的赔偿伤残补偿金的范围。原告质证后认为，对该证据的真实性无法确认，原告在购买保险时，被告并没有向原告出具。庭审时，原告承认收到被告赔付的2523.46元，但认为被告的赔付不合理。本院对双方无异议的证据予以采信。对于被告提供的《意外伤害保险条款》（2009年版），原告虽不予认可，但依据原告提供的保险单上确认，保单已注明适用的是《意外伤害保险条款》（2009年版），并明确了特别约定的内容，原告在投保人的声明中签字的行为，是认可并接受上述条款及特别约定的内容，同意以此作为订立保险合同的依据。因此，对被告提供的这一证据本院作为本案的证据予以采信。经审理查明，原告于2012年4月21日在办理两轮电动车行驶证及车牌时，向某某支公司购买两轮电动车驾驶人员交通意外伤害保险，并支付了保费20元。某某支公司向其出具了保险单，该保险单生效期从2012年4月21日起至2013年4月20日止，该保单注明，意外身故、伤残及烫伤最高给付5万元，意外医疗费补偿1万元，意外医疗每次事故免赔额100元，意外医疗每次事故给付比例为80%，每次事故诊门、急诊限额500元。该保单还注明了该保单所适用的条款【某某公司《意外伤害保险条款》（2009年版）】和特别约定，以及投保人声明，该声明明确投保人对该保险合同付费约定及特别约定已充分理解，并接受以此作为订立合同的依据。原告在投保人声明上签字予以认可。2013年1月3日l3时许，原告驾驶桂BX**两轮电动车从工学院返回燎原路，行走到东环小学旁刚过十字路口，身体受到了意外伤害并到市中医院诊治住院，医院诊断为：1、右桡骨远端骨折。2、左膝关节损伤、髌前血肿。3、多处皮肤擦伤。2013年1月4日上午，原告打电话报险。2013年1月17日，原告出院，该住院治疗费为8304.04元。2013年4月8日，原告到龙泉山医院进行伤残鉴定，经鉴定机构鉴定为伤残9级。此后，原告要求被告支付其医疗费10016.45元，误工、住院伙食补助、鉴定费、护理8141.97元，一次性伤残补偿共计75416元。但被告只给赔付医疗费2523.46元。原告为此诉至本院，引起纠纷。另查实，被告在收到原告提供的相关资料后，做出了理赔单，从理赔单明细可以看出，原告的住院费用为8304.04元。其中有5715.56元由原告医保的统筹账户支出，被告为此扣除了原告的统筹支出部分5715.56元，再扣除绝对免赔100元，扣除后所剩的金额按80%的比例支付，即2023.46元，加上门诊限额500元，被告最后支付给原告赔付款为2523.46元。本院认为，原告购买被告的两轮电动车驾驶人员交通意外伤害保险，并支付了保费，双方的保险合同关系依法成立。原告在投保人声明签字的行为，是认可该保险合同的适用条款以及特别约定的内容。因此，依据《意外伤害保险条款》（2009版）的相关规定，伤残赔偿应达到七级以下按比例赔付，但原告的伤残鉴定为九级，不符合赔付标准，因此，原告要求被告支付伤残补偿金5万元及鉴定费760元的理由，无事实和法律依据，本院不予支持。原告因该事故住院的医疗费为8304.04元，依据《意外伤害保险条款》（2009版）的相关规定，原告的医疗费在扣除绝对免赔100元，可获得80%的赔付金额，即6563.23元，加上500元门诊最高限额，被告应赔付7063.23元。但被告在计算赔付金额时，扣除原告了统筹支付部分5715.56元，仅支付给原告2523.46元。对于被告的赔付计算，本院认为，原告的住院费用虽有统筹支付部分，但该统筹支出与双方的保险合同约定的赔付没有关联，被告在赔付时扣除原告的统筹支出部分无事实和法律依据，因此，按保险合同的约定计算，被告应赔付原告7063.23元，扣除已赔付的2523.46元，被告还应赔付给原告4539.77元。另被告向原告出具理赔单并支付赔偿款的行为，视为其认可原告与某某支的投保后出险的理赔行为。因此，其辩称其与原告没有合同关系，不是本案适格主体的理由，本院不予采信。据此，依照《中华人民共和国合同法》一百零七条之规定，判决如下：一、被告某某公司某某分公司支付给原告钟某某医疗补偿费4539.77元。二、驳回原告钟某某的其他诉讼请求。案件受理费1184元（原告已预交），由原告710元，被告承担474元承担。上述应付款项，义务人应于本判决生效之日起十日内履行完毕，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限的最后一日起二年内，向本院申请执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于柳州市中级人民法院。并在上诉期限届满后七日内预交上诉案件受理费，逾期不交也不提出缓交申请的，则按自动撤回上诉处理。审 判 长 邵巧玲人民陪审员 贺 斌人民陪审员 张怡春二〇一三年十月十一日书 记 员 刘海锐