（2012）高商初字第608号
裁判日期: 2013-01-06
公开日期: 2014-12-11
案件名称
陈文荣、高昌峰等与中国人寿保险公司高唐支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
高唐县人民法院
所属地区
高唐县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
陈文荣,高昌峰,张玉英,高昌娥,中国人寿保险公司高唐支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民法通则》：第一百三十二条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款
全文
签发：拟稿核稿校对山东省高唐县人民法院民 事 判 决 书（2012）高商初字第608号原告陈文荣，女，1932年2月18日出生，汉族，农民，住高唐县。系高太林之母。原告高昌峰，男，1975年5月15日出生，汉族，农民，住高唐县。系高太林之子。原告张玉英，女，1954年10月16日出生，汉族，住高唐县。系高太林之妻。原告高昌娥，女，1979年10月11日出生，汉族，农民，住河南省灵宝市，系高太林之女。委托代理人宁洪峰，男，1975年4月25日出生，汉族，长安保险高唐支公司员工。被告中国人寿保险公司高唐支公司。住址：高唐县北湖路*号。负责人郭伟，该支公司经理。委托代理人李峰，男，1987年2月15号出生，汉族，该支公司理赔调查岗主调查员。委托代理人王国睿，山东同心达律师事务所律师。原告陈文荣、高昌峰、张玉英、高昌娥与被告中国人寿保险公司高唐支公司保险合同纠纷一案，本院于2012年12月3日受理后，依法由审判员郭海峰适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托代理人宁洪峰、被告委托代理人李峰、王国睿到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，2012年5月28日，高太林在中国人寿保险公司高唐支公司投保意外伤害保险一份，保险期间为1年，保险金额为意外伤害医疗5000元，意外伤害死亡35000元。2012年6月16日，被保险人高太林在地里干活时因口渴拾到一瓶液体，误以为是水喝了两口，回家后没在意。后因意识不清，送入高唐县人民医院治疗，一天后转入济南齐鲁医院治疗。2012年6月18日中午12：30，高太林清醒后自述因饮用不明液体而导致中毒。后高太林于2012年7月7日死亡。原告整理遗物时发现保险合同，遂向被告申请理赔，被告以不属保险责任为由拒不赔偿。请法院依法责令被告向原告支付住院医疗保险金、死亡保险金40000元，诉讼费用由被告承担。被告辩称，事故发生后，原告等人未及时报案，并且也未向我公司申请理赔。原告等人未能提供相关的证据资料，对于高太林意外死亡的情况无法确定，因此根据《保险法》第二十一条、第二十二条，原告诉求保险公司承担赔偿责任没有事实依据，也无法律规定，请法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明，高太林，男，1950年3月13日生，系高唐县姜店乡西李村农民，身份证号码为：××。其法定继承人有：陈文荣（系高太林之母）、高昌峰（系高太林之子）、张玉英（系告太林之妻）、高昌娥（系高太林之女）。高太林生前曾在被告处投保意外伤害险一份，并于2012年5月28日激活。在保险的激活卡条文中约定保险金额为40000元，其中意外伤害保险金额35000元，意外医疗保险金额5000元。保险受益人为高太林的法定继承人，合生效日期为2012年5月31日，保险期间为1年。其中对医疗费用的赔付约定为：对被保险人的医疗费用，扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及100元免陪额后，对其余额按80%比例给付。对意外伤害身故的约定为：被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害身故，保险公司按合同约定给付身故保险金，合同终止。该激活卡内页左上方加盖有条章，内容为提示应在发生事故后3天内向公司或拨打95519报案，但该条章模糊不清。保费100元已由高太林交纳。2012年6月16日，被保险人高太林在地里干活回家后，因意识不清，于当天晚上送入高唐县人民医院治疗，医院以昏迷原因待查，收治入院。因无法确诊于6月17日16时转齐鲁医院，6月17日18：10分，到达齐鲁医院在急诊室急救。2012年6月18日12：30分，高太林清醒，自述发病前在路上捡拾到一瓶饮料并饮用，门诊诊断为急性肾功能不全。6月22日8：22分，高太林住院治疗，诊断为急性肾功能衰竭，并下病危通知书。6月25日9时，经患者家属要求自动出院。出院诊断为“急性肾功能衰竭”，治疗结果为“好转”，出院医嘱：患者自动出院，建议回当地医院继续治疗。高太林出院后回家，于2012年7月7日死亡，原告将高太林遗体予以火化。原告等人在清理遗物时发现保险激活卡，向被告申请理赔未果。2012年12月5日原告来院起诉，要求被告赔偿高太林住院医疗保险金、死亡保险金共计40000元。原告提交以下证据：中国人寿保险温馨激活卡一份（附激活明细），证明高太林所投保的保险金额、期间、保险责任、受益人、保费等情况；姜店镇南镇社区西李村民委员会证明一份和四原告身份、户籍证明一宗，证明高太林的法定继承人为四原告；高唐县人民医院门诊病员检查证明一份及住院病历一份，证明高太林以“意识不清原因待查”在院治疗一天；高唐县人民医院费用清单一份，证明治疗费用计959.2元；山东大学齐鲁医院急诊病历一份，证明在该院急诊科抢救治疗情况。记录中有2012年6月18日12：30分，患者神志清醒，自诉发病之前曾在路上捡拾到一瓶“饮料”并饮用；山东大学齐鲁医院诊断证明一份、住院病历一份，证明在该院住院治疗及出院情况，病情诊断为急性肾功能衰竭；山东大学齐鲁医院门诊收费单据一宗，证明高太林在该院急诊科治疗时花费计15482.2元；山东大学齐鲁医院住院收据（复印件）、费用清单和聊城市新型农村合作医疗辖区外住院费用结算单各一份，证明在该院住院费金额11333.13元，报销金额为4027.11元；姜店镇南镇社区西李村证明一份，证明高太林因意外中毒于2012年7月7日死亡。高唐县殡仪馆火化证明一份及高唐县公安局姜店派出所死亡注销证明一份，证明高太林已火化并注销户籍。对上述证据的来源真实性，被告无异议，本院予以确认。但姜店镇南镇社区西李村民委员会无权确定高太林死因，而上述几份医院病历均未明确高太林系因意外中毒身亡，仅凭高太林在医院自述无法确定死因。被告提交以下证据：录音两份，称其中一个是村支书的父亲，另一个是当地村民。证明高太林生前体质很弱；高太林信教，有病不去医院，不吃药不打针；村民对高太林是否因中毒而死亡并不知情。《国寿综合意外伤害保险利益条款》一份，证明“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。对上述证据1，因录音中人员不详，所陈述事实非直接所见，且属私下录音，故不能作为定案的依据。证据2所述原、被告均无异议，本院予以确认。本院认为：本案争议的焦点在于：高太林的死亡是否是原告所述意外中毒。高太林死亡是否属意外伤害的举证责任承担。对上述焦点问题，本院综合评析如下：关于高太林死亡原因是否是意外中毒。如是高太林饮用不明液体而中毒，虽高太林有较大的过错，但仍符合意外伤害的规定--遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，仍应属意外伤害保险范围。但高太林住院病历均未明确陈述其发病原因。病历中虽有高太林自述曾饮用不明液体，但未能查明具体是什么液体及高太林发病是否因饮用不明液体所致。而高太林尸体已火化，死亡原因已无法查明，不能确定是意外中毒或其他意外伤害。关于举证责任。本案的问题是，从医院的病历中，高太林病因是“急性肾功能衰竭”，该病可能由多种因素引起，且出院十余天后高太林死亡，不能排除有其他原因。因无法明确死因，只能通过尸检予以确认。但高太林尸已经火化，其真正的死亡原因已无法作尸检认定。原告虽是在高太林尸体火化后，在整理遗物时才发现保险激活单，无法进行尸检非原告主观过错。但因原告在申请理赔前将尸体已火化的行为，致使被告无法尽到告知对被保险人尸检以确认死因的义务，客观上被告已无法再行举证。对于被保险人真正的死亡原因不能查明，被告无任何过错，因而不能举证的责任不应由被告承担。本案应适用公平责任。被保险人购买保险的目的就是为了借助保险来防范和化解自身风险，以期在发生风险时，得到帮助和支持。因而保险具有一定的稳定和管理社会的保障功能。本案中，对于高太林的真正死因无法查明，原、被告均无主观过错。客观上因原告的行为致使无法查明高太林死因，归责于被告显然不合理，但因此归责于原告，完全由原告方承担损失又显示公平，因而应适用公平责任原则，由被告对原告酌情予以保险赔偿。虑及被保险人行为和所交纳保险费用、本案客观上不能查明高太林死因的原因以及原告为高太林治疗的花费，本院酌定为由被告承担应赔保险费用的10%。因原告所支付医疗费用已远超保险合同医疗费限额，故被告应补偿原告40000×10%=4000元。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百三十二条、《中华人民共和国保险法》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国人寿保险公司高唐支公司于本判决生效后十日内赔偿原告陈文荣、高昌峰、张玉英、高昌娥保险金4000元；驳回原告陈文荣、高昌峰、张玉英、高昌娥的其他诉讼请求。案件受理费800元，减半收取400元，由原告承担360元，被告承担40元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省聊城市中级人民法院。审判员 郭海峰二〇一三年一月六日书记员 唐瑞晓 关注公众号“”