（2013）来民二初字第00002号
裁判日期: 2013-01-30
公开日期: 2018-12-27
案件名称
来安县家宁医院与中国人民财产保险股份有限公司来安县支公司医疗保险待遇纠纷一审民事判决书
法院
安徽省来安县人民法院
所属地区
安徽省来安县
案件类型
民事案件
审理程序
民事一审
当事人
来安县家宁医院；中国人民财产保险股份有限公司来安县支公司
案由
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》:第二条；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第十四条；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第二十三条第一款；《中华人民共和国合同法》:第八条第一款；《中华人民共和国合同法》:第八条第二款；《中华人民共和国合同法》:第六十条第一款
全文
安徽省来安县人民法院民 事 判 决 书（2013）来民二初字第00002号原告：来安县家宁医院，住所地安徽省来安县新安镇南大街**，组织机构代码76902146-8。法定代表人：赵家林，该医院院长。委托代理人：周晓祥，男，1967年5月15日出生，汉族，本科文化，来安县家宁医院副院长，住来安县。委托代理人：史佃文，安徽皖新律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司来安县支公司，住，住所地来安县永阳东路织机构代码85274241-8。法定代表人：卜为民，该支公司经理。委托代理人：宫鉴，安徽知秋律师事务所律师。委托代理人：张华锋，安徽知秋律师事务所律师。原告来安县家宁医院（以下简称家宁医院）与被告中国人民财产保险股份有限公司来安县支公司（以下简称财保来安支公司）医疗保险合同纠纷一案，本院于2012年12月18日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员王敏独任审判，于2013年1月14日公开开庭进行了审理。原告家宁医院委托代理人周晓祥、被告财保来安支公司委托代理人张华锋均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2009年8月29日，其与被告财保来安支公司签订医疗责任保险合同，约定医疗责任赔偿限额每人基准赔偿限额20万元，其中精神损害每次赔偿限额为医疗责任每次赔偿限额的30%，免赔率：每人赔偿限额的5%或1000元，两者以高者为准；法律费用赔偿限额：每次事故赔偿限额2万元，累计赔偿限额10万元。保险期限为2009年8月29日至2010年8月28日。2009年11月22日，患者程付荣因外伤到原告处就诊，原告为其手术治疗，程付荣出院后16个月复查时被诊断为折端骨不连，钢板断裂、螺丝钉松动，先后到来安县人民医院、江苏省人民医院治疗，2011年3月21日，程付荣到来安县人民医院治疗，诊断为“左胫骨骨折不连接”，2011年3月23日，来安县人民医院为程付荣实施“左胫骨上段骨折不连接钢板断裂钢板螺丝钉取出＋取髂骨植骨融合＋钢板螺钉内固定”手术。此后患者程付荣以原告医疗过错为由，向原告主张赔偿，患者起诉原告，经鉴定原告存在医疗过失，经法院审理，判决原告承担赔偿24433.21元，负担鉴定、诉讼等费用5861元。程付荣起诉后，原告即通知被告，原告赔偿后，向被告索赔，被告主张在免赔率扣除后再减免赔偿，故起诉，请求法院依法判决被告立即支付原告保险金30294.2元，并承担本案诉讼费。被告财保来安支公司辩称：原告必须提供投保单、投保时所附医务人员名单、参与治疗的医务人员执业资格证书、劳动合同完整的病案资料以及向第三方支付赔偿金的证明材料的相关材料原件，我公司在此基础上依据保险合同约定和相关法律规定承担赔偿责任；患者程付荣于2011年3月发生内固定钢板断裂，原告投保的保险期限为2009年8月29日至2010年8月28日，不在保险期限内，不承担赔偿责任；程付荣是因为钢板质量问题导致断裂造成的医疗事故，按照合同约定保险公司不承担赔偿责任，请求驳回原告诉讼请求。经审理查明：2009年8月29日，原告家宁医院与被告财保来安支公司签订医疗责任保险合同，约定医疗责任赔偿限额每人基准赔偿限额20万元，其中精神损害每次赔偿限额为医疗责任每次赔偿限额的30%，免赔率：每人赔偿限额的5%或1000元，两者以高者为准；法律费用赔偿限额：每次事故赔偿限额2万元，累计赔偿限额10万元。保险期限为2009年8月29日至2010年8月28日。合同特别约定：医疗人员名单详见清单，合同附医务人员清单包括朱益品等87人。2009年11月22日，病人程付荣因外伤入住原告家宁医院治疗，诊断为“右胫骨上断骨折”，并行“右胫骨上断骨折切开复位＋外侧解剖钢板螺丝钉内固定”手术，程付荣出院后16个月复查时被诊断为并行“右胫骨上断骨折切开复位＋外侧解剖钢板螺丝钉内固定”手术，先后到来安县人民医院、江苏省人民医院治疗，2011年3月21日，程付荣到来安县人民医院治疗，诊断为“左胫骨骨折不连接”，2011年3月23日，来安县人民医院为程付荣实施“左胫骨上段骨折不连接钢板断裂钢板螺丝钉取出＋取髂骨植骨融合＋钢板螺钉内固定”手术。经安徽同德司法鉴定所鉴定：家宁医院对程付荣的医疗行为存在未进行植骨及术后医嘱可能不当的过错。该过错与程付荣左胫骨骨折内固定钢板断裂及骨不连接的后果之间存在同等性因果关系，参与度约为50%。程付荣以原告家宁医院存在过错为由向本院起诉，经本院判决，原告赔偿程付荣24433.21元，并承担一审诉讼、鉴定等费用共计5700元。该案宣判后，来安县家宁医院不服，提出上诉，2012年5月4日，滁州市中级人民法院作出（2012）滁民一终字第00337号民事判决，驳回上诉，维持原判，原告承担二审案件受理费161元。原告家宁医院向被告财保来安支公司申请理赔，双方在免赔率上产生分歧，故原告起诉，要求被告支付保险金30294.21元，并承担诉讼费用。上述事实，原告家宁医院提供的医疗责任保险合同、保险条款、病案记录、医院聘用合同、医生执业资格证书复印件、程付荣及其亲属的领款收条等证据在卷佐证，予以确认。本院认为：原、被告双方签订的医疗责任保险合同是双方当事人的真实意思表示，其内容不违反法律规定，是合法有效合同。双方应自觉履约。按照合同的约定，保险人承担保险责任应为被保险人在诊疗护理活动中因执业过失造成患者人身损害，即赔偿患者由于遭受医师执业过失而增加的医疗费支出、误工、精神损失等及诉讼费、鉴定费等费用，该事故经安徽同德司法鉴定所鉴定：家宁医院对程付荣的医疗行为存在未进行植骨及术后医嘱可能不当的过错。该过错与程付荣左胫骨骨折内固定钢板断裂及骨不连接的后果之间存在同等性因果关系，参与度约为50%，属保险责任赔偿范围。患者程付荣的损失已经本院作出判决，由原告赔偿各项经济损失计人民币24433.21元，承担鉴定费、一、二审案件受理费5861元，合计人民币30294.21元，故被告应按照患者损失扣除免赔额后承担保险赔偿责任即23211.55元[24433.21×（1-5％）]+5861元，计29072.55元，故对被告关于程付荣是因为钢板质量问题导致断裂造成的医疗事故，按照合同约定保险公司不承担赔偿责任，请求驳回原告诉讼请求的辩论意见，本院不予支持；被告还辩称：患者程付荣于2011年3月发生内固定钢板断裂，不在保险期间内，经查，程付荣于2009年11月22日至12月11日在原告处治疗，并行“右胫骨上断骨折切开复位＋外侧解剖钢板螺丝钉内固定”手术，术后因“左胫骨骨折不连接”并在来安县人民医院行“右胫骨上断骨折切开复位＋外侧解剖钢板螺丝钉内固定”手术，该事故经安徽同德司法鉴定所鉴定：家宁医院对程付荣的医疗行为存在未进行植骨及术后医嘱可能不当的过错，该手术在保险期限内，故对被告此辩解，本院不予支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第二十三条第一款、第六十六、《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司来安县支公司于本判决生效后十日内支付原告来安县家宁医院保险金29072.55元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费557元，减半收取278.5元，由被告中国人民财产保险股份有限公司来安县支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省滁州市中级人民法院。审判员 王 敏二〇一三年一月三十日书记员 郭进科附相关法律条款：《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。第六十六条责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 关注公众号“”