（2013）沂南商初字第66号

裁判日期: 2013-01-28

公开日期: 2015-02-15

案件名称

田某某与中国人民财产保险股份有限公司沂南支公司保险纠纷一审民事判决书

法院

沂南县人民法院

所属地区

沂南县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

田某某,中国人民财产保险股份有限公司沂南支公司

案由

保险纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第六十四条；《中华人民共和国民法通则》：第八十四条第一款，第一百零八条

全文

山东省沂南县人民法院民 事 判 决 书（2013）沂南商初字第66号原告：田某某，男，汉族，学生，住沂南县。委托代理人：徐兴运，山东界湖律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司沂南支公司。诉讼代表人：庄云鹄，该公司经理。委托代理人：李先鹏，公司职工。委托代理人：祝宝伦，山东同力兴国律师事务所律师。原告田某某与被告中国人民财产保险股份有限公司沂南支公司保险合同纠纷一案，于2012年12月21日向本院起诉。本院受理后，依法由审判员胡丙善独任审判，公开开庭进行了审理。原告田某某委托代理人徐兴运，被告中国人民财产保险股份有限公司沂南支公司委托代理人李先鹏、祝宝���均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告田某某诉称：我在沂南一中就读期间，由学校组织在被告处参加学生保险，并交纳保费。保险合同生效期间，我因病住院，花费巨大，尚有16713.14元新农合未予报销。经多次索赔未果。请求依法判令被告支付保险赔偿金16713.14元。被告中国人民财产保险股份有限公司沂南支公司辩称：原告在我公司投保“学生、幼儿意外伤害保险”属实。根据该险种条款规定，被保险人因下列原因导致医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：先天性疾病。原告是因先天性心脏病住院。我公司不承担给付保险金责任。经审理查明：2011年9月20日，原告田某某在沂南一中就读高三期间，由学校组织在被告处参加学生、幼儿意外伤害保险，并交纳保费。2012年6月25日，原告田某某因先天性心脏病在山东大学齐鲁医院住院医疗，花医药费23754.74元，经新农合报销7041.60元，尚有16713.14元新农合未予报销。原告诉至本院，请求判令被告依法履行合同，支付保险金。被告则认为，原告系因先天性疾病住院，所花医疗费不属于保险理赔范围。原告则认为，被告使用的是格式条款，被告对于免责条款未尽提示义务，该免责条款无效。上述事实，主要根据本院庭审调查，原告提供的保险合同、病历、医疗费发票、新型农村合作医疗住院补偿凭证及其他有关证据材料认定。其有关证据材料已记录在卷。本院认为：2011年9月20日，原告与被告签订的保险合同成立，双方均应按照约定享受权利，履行义务。原告诉因病住院，花医疗费，被告未按合同约定支付保险金，是纠纷发生的原因。应负相应的责任。被告所持“被保险人因先天性疾病住院，所支出的医疗费不属于本保险理赔范围，请驳回原告的诉讼请��”的辩解理由，因在双方签订合同时，未尽明确说明义务而不能成立，本院不予采纳。原告诉讼请求部分理由正当，本院予以支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第六十四条，《中华人民共和国民法通则》第八十四条、第一百零八条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司临沂中心支公司于判决生效后十日内支付给原告田某某保险赔偿金10720.51元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费218元，由被告中国人民财产保险股份有限公司沂南支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法���。审判员　　胡丙善二〇一三年一月二十八日书记员　　朱晓芳第1页共3页 微信公众号“”