（2013）锦江民初字第202号
裁判日期: 2013-01-21
公开日期: 2014-05-09
案件名称
王某某与中英人寿保险股份有限公司四川分人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
成都市锦江区人民法院
所属地区
成都市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王远荣,中英人寿保险有限公司四川分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十六条第一款，第十七条第一款
全文
成都市锦江区人民法院民 事 判 决 书（2013）锦江民初字第202号原告王远荣。委托代理人潘胜军，北京盈科（成都）律师事务所律师。被告中英人寿保险有限公司四川分公司。住所地：成都市总府路**号总府大厦**层及**层*********号。负责人王珏，中英人寿保险有限公司四川分公司总经理。委托代理人胡序言，四川路石律师事务所律师。委托代理人张渊，四川路石律师事务所律师。原告王远荣诉被告中英人寿保险有限公司四川分公司（以下简称中英人寿四川分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2012年12月14日受理后，依法由审判员王发广适用简易程序于2013年1月10日公开开庭进行了审理。原告王远荣及其委托代理人潘胜军，被告中英人寿四川分公司的委托代理人胡序言到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王远荣诉称，2011年11月25日，王远荣在中英人寿四川分公司处投保“中英人寿乐安康两全保险”和“中英人寿附加乐安康住院津贴保险”各两份。2012年8月8日，王远荣因病入住成都中医药大学附属医院，至9月29日出院，共住院52天。按照保险合同约定，附加乐安康住院津贴保险每份每天住院津贴为50元（住院免赔期为3天）。中英人寿四川分公司应给王远荣49天的住院津贴4900元。王远荣申请理赔后，中英人寿四川分公司于2012年10月20日做出理赔结论通知书拒绝赔付，拒赔理由为王远荣的“颈椎病”症状出现在本合同生效前，与保险合同名词释义中的“疾病”的解释不符。王远荣认为，王远荣如实回答了中英人寿四川分公司在直效与电话行销保险投保书中提出的问题，因“颈椎病”不在中英人寿四川分公司设计的问题之中，王远荣并未隐瞒中英人寿四川分公司想要了解的情况，因此王远荣履行了如实告知义务，中英人寿四川分公司应当承担该保险理赔责任；并认为病历中的“反复颈部疼痛3年”是基于正常人都有的反应，并不意味着已经形成疾病或必定是形成疾病的症状，且此时并未被医生确诊为颈椎病；还认为中英人寿四川分公司没有按照相关法律尽到就格式条款“责任免除”的明确说明义务，责任免除条款无效。因此，王远荣认为其理赔申请符合保险合同约定。因协商无果，根据相关法律规定，特起诉至人民法院。请求判令：1、中英人寿四川分公司按保险合同支付4900元住院津贴；2、中英人寿四川分公司承担本案诉讼费用。被告中英人寿四川分公司辩称，1、《中英人寿附加乐安康住院津贴保险》第2.1条第1款第二项约定：如果被保险人自本附加合同生效日起90天后或最后复效日起90天后因疾病住院治疗，被告将按约定给付住院津贴保险金。第7.5条对上述“疾病”作出明确解释，即指被保险人自本附加合同生效日起90天后或最后复效日起90天后，首次出现的疾病或症状，不包括本附加合同生效前的任何疾病或症状。本案中，王远荣虽然因颈部疼痛和腰部疼痛住院，但其颈部疼痛和腰部疼痛的症状在附加保险合同生效前已经出现。故王远荣此次住院不属于保险合同约定的责任范围，中英人寿四川分公司无需承担保险责任。2、《附加乐安康住院津贴保险》第2.1条约定的是保险合同所保障的范围（即责任范围），第7.5条是对第2.1条保险责任的进一步明确解释，因此从性质上讲，以上条款并非所谓免责条款，而是典型的责任条款，对合同双方具有当然约束力。经审理查明，2011年11月25日，王远荣通过电话行销的方式在中英人寿四川分公司处投保“乐安康两全保险”和“附加乐安康住院津贴保险”各两份。《直效与电话行销保险投保书》中载明：投保人为王远荣，被保险人为王远荣；满期保险金受益人为被保险人王远荣，身故保险金受益人为被保险人的儿子银嘉敖；“告知事项”第3条“您是否目前患有或曾经患有下列疾病或症状：恶性肿瘤、脑部肿瘤、性质不明的肿瘤或肿块、持续两周以上的淋巴结肿大或皮肤溃疡、中度以上高血压（收缩压≥160mmHg和舒张压≥95mmHg）或已出现并发症的高血压（收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg且合并蛋白尿、肾功能一场、眼底动脉硬化、心脏肥厚等）、心脏病、冠心病、脑血管疾病、中风、癫痫、多发性硬化、智能障碍力、反复发作的哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞肺疾病、慢性病毒性肝炎、肝硬化、多滑行肝囊肿、中度以上脂肪肝、胰腺炎、慢性结肠炎、慢性肾炎、尿毒症及其它慢性肾脏疾病、类风湿病、红斑狼疮、白血病、再生障碍性贫血、血友病、糖尿病、性病、艾滋病或艾滋病病毒感染、视力明显下降、视物不清、视网膜病变、青光眼、视神经病变、听力明显下降、突发性耳聋、听神经病变等？”《中英人寿附加乐安康住院津贴保险》第1.5条约定：每份每日住院津贴金额为人民币50元。”第2.1条中约定：如果被保险人自本附加合同生效日起90天后或最后复效日起90天后（以较迟者为准）因疾病住院治疗，我们将按以下方法计算并给付住院津贴保险金：住院津贴保险金=每份每日住院津贴金额×投保份数×（住院天数－3）；因疾病住院的免赔期为3天，即我们从被保险人住院第4天开始给付住院津贴保险金。第2.2条的“责任免除”条款第12项约定：被保险人所患未如实告知的既往症，包括受伤、异常症状和疾病。第7章“名词释义”中的第7.5条将“疾病”解释为：被保险人自本附加合同生效日起90天后或最后复效日起90天后（以较迟者为准），首次出现的疾病或症状，不包括本附加合同生效前的任何疾病或症状。合同签订后，王远荣按约定缴纳了保险费用。2011年11月29日，王远荣收到其所投保的“乐安康两全保险”和“附加乐安康住院津贴保险”的保险合同、直效与电话行销保险投保书，并在投保提示书和保单回执上签名，保单回执上载明：“本人已详细阅读并了解‘客户须知’、‘客户服务指南’、保险条款、‘直效与电话行销保险投保书’等保险合同各项内容。经审核保险合同各项内容确实无误，本人予以确认签收。”2012年8月8日，王远荣因“反复颈部疼痛3年，腰部疼痛1年，加重伴头晕6月”至成都中医药大学附属医院入院治疗，病案显示：第1次住院，出院中医诊断为项痹病——寒湿阻滞、眩晕、腰痛病，出院西医诊断为颈椎病（混合型）、颈型眩晕、腰椎间盘突出症；2012年9月29日，病情好转，王远荣出院。其后，王远荣向中英人寿四川分公司提出关于住院津贴医疗保险的理赔申请，中英人寿四川分公司出具的理赔结论通知书认为：被保险人王远荣此次治疗的“颈椎病”症状出现在本合同生效前，与本保险合同名词释义中“疾病”的解释不符，不属于保险合同的责任范围，不能对王远荣的申请进行赔付。以上事实有当事人陈述一致的事实及以下证据在案为证：中英人寿保险单、《保险合同》、直效与电话行销保险投保书、投保提示书、保单回执、中医院住院病案首页、入院记录、出院记录、出院证明书、理赔结论通知书。本院认为，王远荣与中英人寿四川分公司签订的保险合同系双方的真实意思表示，不违反法律、法规的禁止性规定，合法有效。本案的争议焦点在于：王远荣因患“颈椎病”住院是否属于保险合同中约定的住院津贴保险的责任范围。本案中，《中英人寿附加乐安康住院津贴保险》第2.1条约定：如果被保险人自本附加合同生效日起90天后或最后复效日起90天后（以较迟者为准）因疾病住院治疗，我们将按以下方法计算并给付住院津贴保险金：住院津贴保险金=每份每日住院津贴金额×投保份数×（住院天数－3）；第7章“名词释义”中的第7.5条将第2.1条中的“疾病”解释为：被保险人自本附加合同生效日起90天后或最后复效日起90天后（以较迟者为准），首次出现的疾病或症状，不包括本附加合同生效前的任何疾病或症状。按照上述条款的约定，被保险人住院的病因必须系合同生效日起90天后或最后复效日起90天后首次出现的疾病或症状，中英人寿四川分公司才能进行住院津贴保险金的理赔。根据病历及入院记录显示，王远荣“反复颈部疼痛3年，腰部疼痛1年，加重并伴头晕6月”后，于2012年8月8日入院医治，被西医确诊为颈椎病（混合型）、腰椎间盘突出症等病症。由于涉案保险于2011年11月25日投保，因此王远荣的“颈部疼痛”发生时间早于投保日期。然而，被保险人王远荣住院的主要病因虽系“反复颈部疼痛3年，腰部疼痛1年，加重并伴头晕6月”，并被确诊为颈椎病（混合型）、腰椎间盘突出症等病症，但颈椎病作为一种慢性疾病，早期症状大多不易引起患者重视，且“反复颈部疼痛”并非必然引起颈椎病，同样，“腰部疼痛”也并非必然是腰椎间盘突出症，即在附加合同生效日期前并未确诊已经形成相关疾病，故王远荣的“反复颈部疼痛和腰部疼痛”发生时间早于附加合同生效日期，并不代表王远荣所患颈椎病和腰椎间盘突出症的病症出现在附加合同生效日期之前。且中英人寿四川分公司通过直效与电话行销的方式向王远荣出售案涉保险，在告知事项中询问王远荣“您是否目前患有或曾经患有下列疾病或症状”时并未问及是否患有颈椎病的问题，也未涉及颈椎疼痛和腰部疼痛等问题，应当推知王远荣并非故意或重大过失隐瞒“反复颈部疼痛”，因此从是否可免责的角度来看，“反复颈部疼痛”等症状并不属于未如实告知所患既往症的免责范围。综上，对于中英人寿四川分公司以王远荣此次治疗的“颈椎病”症状出现在附加合同生效前，不属于保险合同约定的责任范围而拒绝赔付的抗辩理由，本院不予支持。依据合同约定的住院津贴保险金计算方法：住院津贴保险金=每份每日住院津贴金额×投保份数×（住院天数－3），本案中，王远荣住院52天，投保案涉保险2份，每份每日住院津贴金额为50元，故保险人中英人寿四川分公司应当赔付王远荣的住院津贴保险金为4900元（50元×2×49天）。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第十七条（法律条文全文附后）之规定，判决如下：被告中英人寿保险有限公司四川分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告王远荣给付保险金4900元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费50元，减半收取25元，由被告中英人寿保险有限公司四川分公司负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提交副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。审判员 王发广二〇一三年一月二十一日书记员 刘 茜 来自