山东省寿光市人民法院民 事 判 决 书（2013）寿商初字第888号原告郑应和，福建省福清市龙田镇南山村甲甲厝5-1号。委托代理人刘琦，法律工作者。被告中华联合财产保险股份有限公司寿光支公司。负责人王玉华，经理。委托代理人李华秋，男，1982年12月4日生。委托代理人牟春建，男，1988年8月3日生。
原告郑应和诉被告中华联合财产保险股份有限公司寿光支公司保险合同纠纷一案，于2013年6月20日向本院起诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理人刘琦，被告委托代理人李华秋、牟春健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2012年3月27日，原告在被告处投保个人人身意外伤害保险，保险金额60000元，并交纳保费100元，保险期限为一年。2012年4月21日，何宗隆驾驶鲁G×××××货车（乘车人郑应和）沿胶王路由东向西行驶至事故地点时发生单方交通事故，致郑应和受伤。原告经寿光市人民医院治疗，共花费住院费54624.72元。后经潍坊圣城法医司法鉴定，原告构成十级伤残，误工时间150天、护理时间60天、一人护理、二次手术费5000元。此事故给原告造成损失约130000元，原告到被告处要求理赔，被告拒赔。为维护原告的合法权益，请求依法判令被告支付原告保险金60000元。
被告辩称，原被告双方之间存在保险合同关系属实，但原告所诉数额过高，应按照保险合同约定赔偿。首先对于原告的城镇居民身份不予认可，其次依据合同约定原告的医疗费用应当由肇事司机承担，原告伤残鉴定系单方委托产生，对此不予认可，原告的伤残等级及赔付比例应以祥安卡中的残疾程度与保险金给付比例表为准；综上，请求法庭查明事实，依法裁决。
经审理查明，2012年3月27日，经被告业务员推荐，原告从被告处购买个人人身意外伤害保险一份，保费100元，投保人为原告，保险单号012012370703006020254000103，被告承保并交付“中华联合财产博爱西安股份有限公司祥安卡（使用说明书）”一份，该祥安卡内容包括公司简介、致客户书、适用条款、保障范围和保险金额、投保须知、重要提示、个人人身意外伤害保险条款、个人人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款、人身保险残疾程度与保险金给付比例表、意外伤害事故烧烫伤保险金给付比例表。保险期间为2012年3月28零时起至2013年3月27日二十四时止，投保险种包括个人人身意外伤害保险（保险金额48000元）、附加意外伤害医疗保险（保险金额12000元）。2012年4月21日21时0分，原告乘坐何宗隆驾驶的鲁G×××××轻型货车沿青州市胶王路由东向西行驶至傅氏瓜子铁路桥处时，与路中间桥墩发生碰撞，致包括郑应和在内的车上人员受伤，车辆损坏。该事故经交警部门勘查，认定何宗隆负事故的全部责任，郑应和无责任。事故发生后，郑应和前往寿光市人民医院住院治疗，住院19天，共花费医疗费54624.72元。2012年10月11日，经潍坊圣城法医司法鉴定所鉴定，认定原告因本次事故构成十级伤残，误工时间150日，护理时间60日，一人护理，二次手术费用5000元。随后原告就自身损失向被告申请理赔，双方未就赔偿数额达成一致意见，原告遂诉至本院。上述事实，有保险费发票、祥安卡、交通事故认定书、住院病历、住院费用清单、住院收费发票、司法鉴定意见书、原告居住情况证明及当事人陈述记录在案为证。
本院认为，原、被告之间的保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律规定，为有效合同，本案双方争议的焦点是祥安卡中的保险约定是否生效及被告是否应向原告赔付意外伤害医疗保险金。被告向原告提供的“祥安卡”使用说明书实际为保险合同的保险条款部分，因祥安卡属于格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对于减轻或者免除其相应责任义务的保险格式条款，保险公司应当提醒投保人注意或者尽到明确说明义务。未尽到该义务的，该格式条款不发生法律效力。本案中，祥安卡附加意外伤害医疗保险条款第五条第八款约定被保险人的医疗费用中依法应由第三者承担的部分不属于赔付范围，祥安卡后附人身保险残疾程度与保险金给付比例表约定，伤残等级七级因以下的不予赔付伤残赔偿金，该两项条款实质对被告理赔范围限缩了条件。因被告在举证期限内未提交证据证明其对格式条款履行了明确说明义务，因此，该理赔范围限缩条件对原告不具有法律效力。原告因交通事故受伤属于保险条款中约定的意外伤害情形，被告应在人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险范围内、保险金额60000元（其中人身意外伤害保险48000元、意外伤害医疗保险12000元）内赔付原告所受到的损失。原告住院花费医疗费54624.72元，超过意外伤害医疗保险限额，本院认定基于人身意外伤害医疗保险被告应赔付原告保险金12000元；因原告现居住于寿光市古城街道，户籍性质应为农村居民，其伤残赔偿金应当按照2010年山东省农村居民人均纯收入计算。被告虽然对原告提交的司法鉴定意见书不予认可，但未提交相反证据或书面重新鉴定申请，本院对该份证据的效力予以认可，认定原告因事故构成十级伤残。依据相关法律规定，原告伤残赔偿金应为18892元（9446元／年×20年×10%）。因原告未主张误工费、护理费、二次手术费等损失，本院对上述损失不予审理确认，故基于人身意外伤害保险，被告应赔付原告保险金18892元。两项险种相加，被告供应支付的保险金为30892元（12000元＋18892元）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，
判决如下：被告中华联合财产保险股份有限公司寿光支公司于本判决生效后十日内赔偿原告郑应和保险金30892元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，由原告负担630元，被告负担670元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。
审判长 王世山
审判员 燕 华
审判员 房 艳
二〇一三年九月十日
书记员 杨艳青 微信公众号“”