山东省菏泽经济开发区人民法院民 事 判 决 书（2013）菏开商初字第83号原告菏泽交通集团总公司，住所地菏泽市。法定代表人史崇亮，董事长。委托代理人董卫华，该公司职工。委托代理人张慧荣，山东君诚仁和律师事务所律师。被告天安保险股份有限公司菏泽中心支公司，住所地菏泽市。代表人赵丙国，总经理。委托代理人杨杰，该公司职工。委托代理人翟效军，山东邦治律师事务所律师。
原告菏泽交通集团总公司（以下简称菏泽交通集团）与被告天安保险股份有限公司菏泽中心支公司（以下简称天安保险菏泽公司）责任保险合同纠纷一案，于2013年4月15日向本院起诉。本院于同日立案受理后，依法组成合议庭，于2013年6月3日公开开庭审理了本案。原告菏泽交通集团的委托代理人董卫华、张慧荣，被告天安保险菏泽公司的委托代理人翟效军、杨杰均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告菏泽交通集团诉称，2012年11月15日17时30分许，韩某某驾驶鲁R×××××号客车沿临商路自北向南行至218KM＋88.8M处时，与巩某某自西向东行驶的电动车相撞，造成巩某某受伤经抢救无效死亡，双方车辆损坏。经定陶交警大队认定，韩某某负事故的主要责任。原告为其鲁R×××××号车辆在被告处投保了交强险和商业三者险。事故发生后，原告对受害人的赔偿已处理完毕，但被告仅支付原告赔偿金5万元。请求判令被告支付原告赔偿给巩某某的医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、电动车损坏赔偿金、精神损害抚慰金、死亡赔偿金、丧葬费等理赔款共计258669元，并承担诉讼费用。
被告天安保险菏泽公司辩称，1、双方存在合法有效的保险合同及本案交通事故的发生属实，双方应当按照保险合同约定享有权利、履行义务。2、本案原告违背合同约定，在未经被告事先同意的情况下自行与受害人达成赔偿协议，且赔偿的项目及数额高于保险合同的计算方法，部分赔偿项目没有事实根据，因此对超出保险合同的数额请求法庭依法驳回。
经审理查明，双方当事人对以下事实无异议：刘某某系鲁R×××××号客车的实际车主，该车登记在菏泽交通集团总公司名下经营。2012年1月11日，原告菏泽交通集团与被告天安保险菏泽公司签订了机动车交通事故责任强制保险和商业保险合同，为其鲁R×××××号客车分别投保了交强险、第三者责任险、不计免赔特约险等险种，保险期间自2012年1月24日零时起至2013年1月23日24时止。其中交强险死亡伤残赔偿限额为11万元，医疗费用赔偿限额为1万元，财产损失赔偿限额为2000元，第三者责任险保险金额为50万元。2012年11月15日17时30分许，原告的司机韩某某驾驶鲁R×××××号客车沿临商路自北向南行至218KM＋88.8M处时，与巩某某驾驶的自西向东行驶的电动自行车相撞，造成巩某某受伤，双方车辆损坏。该事故经菏泽市公安局交通警察支队定陶大队认定，韩某某承担事故的主要责任，巩某某承担事故的次要责任。事故发生后，伤者巩某某被送往菏泽市第二人民医院救治，被诊断为脑干损伤、脑挫裂伤、颅骨骨折、颅底骨折、双肺挫伤等，因抢救无效于2013年1月16日死亡。巩某某住院期间为特级护理，由巩某甲、巩某乙进行护理，二人均系农村居民。2013年2月1日，经定陶县道路交通事故人民调解委员会调解，韩某某与巩某某的亲属达成调解协议，一次性赔偿巩某某的死亡赔偿款共计31万元。2013年1月28日，被告天安保险菏泽公司先行赔付原告菏泽交通集团5万元，对其余赔偿款项双方未能达成一致意见。当事人对下列事实有异议：原告与死者巩某某亲属达成的调解协议所确定的赔偿项目和数额有无事实根据和法律依据。原告主张：调解协议确定的赔偿项目包括医疗费125530元，护理费10934.40元，伙食补助费2040元，营养费2040元，交通费1000元，车辆损坏赔偿金2400元，死亡赔偿金150156元，丧葬费22000元，以上共计316100.40元，扣除原告在交强险限额内承担的122000元，剩余194100.40元原告按90%的比例承担174690.36元，另外原告赔偿巩某某亲属精神抚慰金13309.64元，以上共计31万元。为支持其诉讼主张提交了下列证据：调解协议书、赔偿凭证、住院病例、诊断证明、医疗费单据、死者巩某某的户籍证明、尸检报告、死亡注销证明、火化证明、护理人员身份证明、交通费发票。被告对前述证据质证认为，对调解协议书和赔偿凭证的真实性无异议，但认为该调解协议书是在被告不知情的情况下原告自行与受害方达成，其赔偿项目没有事实根据，部分赔偿项目的数额明显过高，因此对被告不具有约束力。对住院病例、诊断证明、医疗费单据、死者巩某某的户籍证明、尸检报告、死亡注销证明、火化证明、护理人员身份证明的真实性无异议，但认为医疗用药的合理性无法证明，按照保险合同约定非医保用药不在保险理赔范围内，医疗费单据中的特护费应从护理人员的费用中扣减。对交通费发票的真实性有异议，认为不是受害人家属实际花费，具体数额请求法庭酌定。被告主张：医疗费中的非医保用药不属于理赔范围，应予剔除。为支持其诉讼主张提交了下列证据：保险条款、投保单、医疗费用剔除明细清单。原告对前述证据质证认为，对保险条款的真实性无异议，但不能证明被告尽到了明确说明义务，告知了原告医保用药的清单；对投保单的真实性有异议，认为投保时间有改动，且没有经办人签字，不能证明被告具体向何人告知的保险条款；对医疗费用剔除明细清单有异议，认为该清单被告自行书写，不显示原告的任何信息。
本院经审查认为，原告提交的调解协议书和赔偿凭证中确定的营养费、车辆损坏赔偿金没有证据支持，住院伙食补助费、丧葬费、精神损害抚慰金超过赔偿标准，故本院对其证明内容部分采信。被告对原告提交的住院病例、诊断证明、死者巩某某的户籍证明、尸检报告、死亡注销证明、火化证明、护理人员身份证明没有异议，本院确认为有效证据。原告提交的医疗费单据显示住院天数为68天，实际住院天数为62天，对超出的床位费120元应予扣除，对其证明内容部分采信。被告虽对用药的合理性产生疑义，但未提交证据证据证实，对其质证意见不予采信。特护费是支付给医院的特殊护理费用，属于医疗费的范畴，与支付给伤者家属的护理费不同，故对被告要求从护理人员的费用中扣减的质证意见不予采信。原告提交的交通费发票，未能显示就医的时间、地点，无法证明与本案的关联性，但因就医治疗而产生的交通费属于必需支出，本院对该项证据部分采信。被告提交的保险条款、投保单、医疗费用剔除明细清单，不能证明其已将非医保用药名录告知了原告，尽到了明确说明义务，并且受害人临床用药是由临床医生依据受害人的伤情而定，受害人以及投保人并无选择的权利，故对其证明内容不予采信。根据前述证据，本院确认以下法律事实：巩某某亲属因涉案事故产生的损失包括：医疗费125410元（125530元-120元）；护理费10934.40元（山东省2012年农、林、牧、渔业年平均工资32869元÷365天×62天×2人=11165.45元，调解书确定的护理费10934.40元不超过此标准，本院予以确认）；住院伙食补助费1860元（30元×62天）；死亡赔偿金150156元（山东省2012年农村居民人均纯收入9446元×17年=160582元，调解书确定的死亡赔偿金150156元不超过此标准，本院予以确认）；丧葬费21418.50元（山东省2012年城镇非私营单位在岗职工年平均工资42837元÷12月×6月）；交通费结合住院治疗情况及提交的交通费发票，数额酌定为700元；由于肇事车辆实际属于个人所有，精神损害抚慰金确定为10000元。
本院认为，原告菏泽交通集团在被告天安保险菏泽公司为其名下的鲁R×××××号客车投保了交强险、第三者责任险、不计免赔特约险等险种，并按约定交纳了保险费，故双方的保险合同关系已经成立并生效，该合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律规定，本院依法确认为有效合同。原告的投保车辆在保险期间内发生事故，被告应根据保险条款的约定给予赔偿。本案争议的焦点问题是，被告对原告与死者巩某某亲属达成的调解协议所确定的赔偿款项应否承担保险责任。
本院认为，经审查，原告与死者巩某某亲属达成的调解协议所确定的赔偿款项，其中医疗费125410元、护理费10934.40元、住院伙食补助费1860元、死亡赔偿金150156元、丧葬费21418.50元、交通费700元、精神损害抚慰金确定为10000元有事实根据和法律依据，本院予以确认，上述款项合计320478.90元。被告应在交强险限额内赔偿医疗费10000元、精神损害抚慰金10000元、死亡赔偿金100000元，以上共计120000元。对超出交强险的部分，应在商业第三者责任险范围内按比例分担。原告与死者巩某某亲属达成的调解协议确定原告承担90%、巩凡钦承担10%的责任，该约定不违反相关法律规定，本院予以确认，故被告对原告在商业第三者责任险范围内应承担的180431.01元［（320478.90元-120000元）×90%］应予赔偿。综上，被告共应支付原告保险赔偿金300431.01元，扣除先期支付的50000元，还应支付250431.01元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条之规定，
判决如下：
一、被告天安保险股份有限公司菏泽中心支公司于判决生效之日起三日内支付原告菏泽交通集团总公司保险赔偿金250431.01元；
二、驳回原告菏泽交通集团总公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5181元，由被告天安保险股份有限公司菏泽中心支公司负担5056元，原告菏泽交通集团总公司负担125元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省菏泽市中级人民法院。
审判长 何利军
审判员 周登亮
审判员 闫 敏
二〇一三年七月十八日
书记员 杨晓晨 微信公众号“”