（2012）丛民初字第1276号
裁判日期: 2012-08-06
公开日期: 2014-06-29
案件名称
原告曹星辉与被告中国人民健康保险股份有限公司邯郸中心支公司（以下简称健康保险公司）保险合同纠纷一审民事判决书
法院
河北省邯郸市丛台区人民法院
所属地区
河北省邯郸市
案件类型
民事案件
审理程序
民事一审
当事人
曹星辉；中国人民健康保险股份有限公司邯郸中心支公司
案由
健康保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》:第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》:第四十六条
全文
河北省邯郸市丛台区人民法院民 事 判 决 书（2012）丛民初字第1276号原告曹星辉。委托代理人马振江．被告中国人民健康保险股份有限公司邯郸中心支公司。负责人张敬振，该公司经理。委托代理人赵智安，河北群星律师事务所律师。原告曹星辉与被告中国人民健康保险股份有限公司邯郸中心支公司（以下简称健康保险公司）保险合同纠纷一案，于2012年5月28日诉至本院。本院受理后，依法组成合议庭。于2012年7月10日公开开庭进行了审理。原告曹星辉委托代理人马振江、被告健康保险公司委托代理人赵智安到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告曹星辉诉称，2011年6月13日16时40分许，原告驾驶电动车行驶到215省道24公里＋100米路段时，被同向行驶的鲁P×××**号三轮汽车撞伤，该事故经大名县公安交通警察大队勘查认定，肇事车辆负主要责任，原告负此事故的次要责任。事故发生以后，原告被送往大名县人民医院住院治疗，诊断为：1、左足跟部软组织坏死；2、失血性休克；3、左根骨开放性骨折；4、颜面部挫裂伤；5、双肺挫裂伤；6、再生障碍性贫血。花去医疗费34828.86元。后经医嘱转入邯郸市中心医院治疗，花去医疗费43563.7元。曹星辉因伤势较为严重，无法正常行走，丧失部分劳动能力，经邯郸物证司法鉴定中心鉴定，曹星辉的伤残等级为十级三处。依照河北省伤残2011年赔偿标准，其伤残赔偿金为16682.4元。同时造成曹星辉误工费，护理费以及残疾人赔偿金等多项损失。曹星辉在事故发生前，于2011年4月25日购买中国人民健康保险股份有限公司年年无忧白金卡一份（邯郸中心支公司大名代办处具体办理，属意外伤害险），保险卡号为NT00×××42。保险金数额具体划分为意外伤残5万元，意外医疗2万元，意外住院津贴1500元。保险事故发生后，原告找被告要求理赔，被告仅支付1500元的住院津贴后，其他款项以第三人已经赔付为由推托不给。故请求法院依法判令1、被告兑现保险卡应当支付的大名县医院医疗费34828.86元。邯郸市中心医院医疗费43563.7元。残疾赔偿金16682.4元，精神损害抚慰金5000元，共计100074.96元。2、被告承担本案诉讼费。被告健康保险公司辩称，根据保险条款第一条第（三）项给付原则，被保险人已通过其他途径获得补偿，保险公司对扣除后的不足部分计算保险金，原告于2011后11月29日通过大名县法院已经获得了122808元足额补偿，所以我公司依据双方的约定不需要支付保险金，只需给付原告50元／天的住院津贴，按30天计算，共计1500元，该津贴已经给付，因此请求驳回原告对被告的诉求。经审理查明，2011年4月25日，原告曹星辉向被告健康保险公司购买年年无忧白金卡一份，保险卡号为NT00×××42，保费100元，被保险人为原告曹星辉，保险期间自2011年4月25日零时至2012年4月24日二十四时止，保险责任为意外身故、伤残、烧伤保险金额50000元；意外医疗保险（0免赔，80%报销）保险金额20000元；意外住院津贴（单位：天，免赔3天，最多30天）保险金额50元／天。该卡于当日激活，保险合同成立。该卡说明第2项注明本卡具体保险责任适用条款为《中国人民健康保险股份有限公司福佑专家人身意外团体意外伤害保险责任条款》、《中国人民健康保险股份有限公司守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险责任条款》和《中国人民健康保险股份有限公司守护专家住院定额团体医疗保险责任条款》。其中，《中国人民健康保险股份有限公司守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险责任条款》关于意外伤害医疗保险金，有如下规定：被保险人因遭受意外伤害事故，在医院门急诊或普通病房住院进行治疗，对每次意外伤害事故发生之日起180天内产生的合理且必需的急救车费及符合投保所在地社会基本医疗保险支付范围的、合理且必须的医疗费用，本公司在约定的费用限额以内，扣除约定的免赔额后，按约定的比例给付意外伤害医疗保险金。另外该合同中注明本责任条款与短期医疗保险基本条款共同构成保险合同的保险条款部分，而短期医疗保险基本条款第1.3项规定保险人对被保险人发生的医疗费用按合同约定的比例进行给付的，属于费用型医疗保险。对于费用型医疗保险，如果被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其他途径获得部分补偿，保险人仅对扣除已获补偿后的剩余部分，按照责任条款的约定给付保险金。《中国人民健康保险股份有限公司福佑专家人身意外团体意外伤害保险责任条款》中关于伤残保险金有如下规定：伤残保险金是被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故之日起180天内造成本合同所附残疾程度与给付比例表（见附表一）中所列伤残程度之一的，本公司按表中的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。如180天内治疗仍未结束的，本公司将按自事故之日起第180天的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。被保险人因遭受同一意外伤害事故导致附表一中一项以上伤残时，本公司给付各项意外伤残保险金之和；若不同伤残项目属于同一肢时，仅给付一项意外伤残保险金；若伤残项目所属伤残等级不同时，仅给付一项较严重项目的意外伤残保险金。《残疾程度与给付比例表》规定的伤残等级为七级，共有三十四个项目，所对应的损失情况基本为四肢、五官的缺损。2011年6月13日16时40分许，崔保林驾驶鲁P×××**号三轮汽车沿215省道自北向南行驶至24公里＋100米路段时，将同向行驶横过公路骑电动自行车的原告曹星辉撞伤，造成原告曹星辉受伤，车辆损坏的交通事故。该事故经大名县公安交通警察大队做出事故认定书，认定崔保林负此事故的主要责任，原告曹星辉负此事故的次要责任。事故发生后，原告被送往大名县人民医院住院治疗，花去医疗费42345.8元，后遵医嘱于2011年7月1日转入邯郸市中心医院住院治疗，花去医疗费43809.9元。因交通事故曹星辉于2011年7月19日以崔保林、渤海财产保险股份有限公司聊城中心支公司为被告向大名县人民法院提起诉讼。该院在审理过程中依法委托邯郸物证司法鉴定中心对原告曹星辉的伤残程度进行鉴定。2011年9月13日经邯郸物证司法鉴定中心出具邯物司鉴字（2011）法医第813号鉴定意见书认定：曹星辉左踝关节功能大部分丧失（一肢10%以上）左足趾功能丧失50以上（双足25%），左膝关节功能障碍，功能丧失50%（一肢10%以上），伤残等级为拾级三处。2011年11月29日，大名县人民法院作出（2011）大民初字第1018号民事判决，判令渤海财产保险股份有限公司聊城中心支公司赔偿曹星辉医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、交通费、车辆损失费、精神抚慰金等各项损失共计122000元；崔保林赔偿曹星辉各项损失808元。该判决现已生效。另查明，被告健康保险公司已支付原告曹星辉意外住院津贴1500元。本院认为，原告向被告购买年年无忧白金卡投保意外伤害保险，该保险合同是双方的真实意思表示，合法有效。原告在保险期间发生保险事故，被告应依据保险合同约定给付原告意外伤残保险金、意外医疗保险金以及意外住院津贴。被告辩称原告已通过其他途径获得补偿，依保险合同约定，不能再获得保险金，虽年年无忧白金卡所附短期医疗保险基本条款第1.3项规定……如果被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其他途径获得部分补偿，保险人仅对扣除已获补偿后的剩余部分，按照责任条款的约定给付保险金，因意外伤害保险属于人身保险，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿，因此原告在发生交通事故后是否从第三人处获得赔偿，并不影响被告承担保险责任，故对被告的抗辩理由，本院不予支持。关于意外伤残保险金，因原告的伤残等级按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》的标准构成十级三处，其最重伤残与《残疾程度与给付比例表》第五级第二十三项一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的残疾程度相当，则被告应当按照该残疾等级对应的给付比例20%，即50000元＊20%＝10000元给付保险金。关于意外医疗保险金，大名县法院（2011）大民初字第1018号民事判决已经确认，为此次事故原告共花费医药费86155.70元，按照保险合同约定，被告应当给付86155.70元＊80%＝68924.56元，已经超过20000元的最高限额，则应当按照20000元给付。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第四十六条之规定，判决如下：一、限被告中国人民健康保险股份有限公司邯郸中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告曹星辉意外伤残保险金、意外医疗保险金等共计30000元；二、驳回原告曹星辉其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由原告曹星辉负担1610元，被告中国人民健康保险股份有限公司邯郸中心支公司负担690元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省邯郸市中级人民法院。审 判 长 孟伟彬代理审判员 叶军华代理审判员 张书艳二〇一二年八月六日书 记 员 杜令正 微信公众号“”