（2012）佛南法民二初字第1595号
裁判日期: 2012-08-23
公开日期: 2017-04-25
案件名称
冯淑芬与中国太平洋财产保险股份有限公司南海支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
佛山市南海区人民法院
所属地区
佛山市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
冯淑芬,中国太平洋财产保险股份有限公司南海支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第三十一条第一款，第三十九条第一款
全文
广东省佛山市南海区人民法院民 事 判 决 书（2012）佛南法民二初字第1595号原告冯淑芬，女，1952年11月14日出生，汉族，住佛山市南海区。委托代理人潘裕彬，系广东中信致诚律师事务所律师。委托代理人吴盛桥，男，1982年8月13日出生，汉族，住佛山市南海区。被告中国太平洋财产保险股份有限公司南海支公司，住所地佛山市南海区桂城南海大道北61号首层、第二层。负责人区建能。委托代理人黄伟峰，男，系被告公司员工。原告冯淑芬诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司南海支公司保险纠纷一案，本院于2012年4月24日立案受理后，依法适用简易程序于同年5月25日公开开庭进行了审理。原告及被告的委托代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2008年9月27日，投保人佛山市南海区西樵人民医院为包括原告在内的320人向被告投保购买《团体人身意外伤害综合保险》，约定由被告承保原告的身体伤残、医疗费用、住院津贴等保险内容，其中住院津贴为50元/人/日，保险期限从2008年9月30日至2009年9月29日。2009年8月1日6时18分许，吴庭初驾驶二轮摩托车搭乘原告与廖建德驾驶的二轮摩托车发生碰撞，造成原告受伤的意外事故。后原告被送往佛山市南海区西樵人民医院治疗，诊断为多发性肋骨骨折，住院治疗19天，支付医疗费合共5784.5元。事发后，原告向被告提出保险理赔，但被告以各种理由拒绝赔偿，致使原告至今仍未能获取赔款。故请求判令：1、被告支付原告意外医疗费5784.5元、住院津贴保险金950元，上述款项合计6734.5元；2、被告承担本案诉讼费用。被告辩称，第一、原告未向被告提交理赔申请，故不存在保险纠纷。第二、依照保险法的规定，属于补偿性险种，原告的各种损失均应由本起交通事故的全责方全额赔偿，故原告不应重复主张其损失。关于原告诉请的医疗费，原告在住院期间同时治疗肾结石、高血压、××，××、非社保用药进行剔除，人身意外伤害保险（团体）投保单（通用）中特别约定第一条：保险人对被保险人一次事故中50元以内的医疗费用不承担给付责任，对于一次事故中50元以上部分医疗费用按社保用药的100%比例在医疗费保险金额内予以补偿。因此，本次事故中，应对非社保用药进行剔除。第三、原告住院18天，根据保险条款约定，被告应对此理赔900元。第四、因原告未索赔，根据保险条款，被告不承担诉讼费用。原告在诉讼中提供以下证据：1、原告身份证复印件一份，证明原告的诉讼主体资格。2、被告工商机读档案登记资料复印件一份，证明被告的诉讼主体资格。3、团体人身意外伤害综合保险单两份、保险发票、投保单、保险条款、被保险人清单、延期申请书复印件各一份，证明原、被告之间的保险合同关系。4、道路交通事故认定书一份，证明事故的认定结果。5、门诊病历一本（内有放射科报告单三份）、住院费用明细清单、住院证明书、出院小结各一份、医生意见书三份（其中两份为原件、一份为复印件）、医疗费收费收据（复印件加盖本院本件与原件核对无异章）三份，证明原告于2009年8月1日因交通事故受伤被送往西樵医院救治，诊断为多发性肋骨骨折，住院治疗19天，共支付医疗费5784.5元，依据团体身体意外伤害综合保险约定，被告应支付原告意外医疗费5784.5元及住院津贴保险金950元。被告没有证据提供。经质证，被告对原告提供的证据1-4均无异议；对证据5的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，认为从中可以看出原告在住院期间治疗肾结石、高血压、××。经审查，被告对原告提供的证据的真实性均无异议，本院对原告提供的证据的真实性予以确认。综合本院认定的证据及双方当事人在庭审中的陈述，本院认定以下事实：2008年9月27日，投保人佛山市南海区西樵人民医院为包括原告在内的320人向被告投保购买《团体人身意外伤害综合保险》，约定由被告承保原告的身体伤残、医疗费用、住院津贴等保险内容，住院津贴为50元/人/日，保险期限从2008年9月30日零时起至2009年9月29日二十四时止。2009年8月1日6时18分许，吴庭初驾驶二轮摩托车搭乘原告与案外人廖建德驾驶的二轮摩托车发生碰撞，造成车辆损坏，原告、吴庭初、廖建德受伤的交通事故。当日原告被送往佛山市南海区西樵人民医院治疗，被诊断为多发性肋骨骨折，至2009年8月19日出院，住院治疗19天，用去住院医疗费5602.5元。出院后，原告继续进行门诊治疗，用去门诊医疗费182元。后原告向被告提出保险理赔，但被告拒绝赔偿，原告遂起诉。另查，人身意外伤害保险（团体）投保单（通用）特别约定对于一次事故中50元以上部分医疗费用按社保用药的100%比例在医疗费保险金额内予以补偿。本院认为，投保人佛山市南海区人民医院为原告在被告处购买团体意外伤害保险，投保人按照约定交付了保险费，被告就应按照保险合同的约定承担保险责任。原、被告之间保险合同关系合法有效，应受法律保护，双方应按保险条款及保险法律法规的规定行使各自权利并履行相关义务。关于医疗费用5784.5元，被告认为50元以上医保外用药不予理赔，因国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而本案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按被告“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了被告的风险，减少了被告的义务，限制了原告的权利。被告按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。至于原告在住院期间的高血压、××用药问题，被告未能提供证据证实该用药不是××的非必要用药，故对被告该抗辩意见，本院亦不予采纳。原告请求的医疗费用5784.5元并没有超出投保的限额（8960000元/320人=28000元）,被告应予理赔。关于住院津贴，原告的住院时间是19天，故住院津贴为950元（50元×19天），被告应理赔950元予原告。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第三十一条、第三十九条的规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司南海支公司应于本判决发生法律效力之日起十日内理赔意外医疗费5784.5元及住院津贴保险金950元予原告冯淑芬。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案适用简易程序结案，案件受理费减半收取25元(原告已预交)，由被告承担并应于支付上述款项时一并迳付予原告，本院不另收退。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。代理审判员 叶水凤二〇一二年八月二十三日书 记 员 林仲航 更多数据：搜索“”来源：