（2012）北新民初字第3708号
裁判日期: 2012-08-16
公开日期: 2016-12-19
案件名称
原告彭辉与被告中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司保险合同纠纷一案民事判决书
法院
沈阳市沈北新区人民法院
所属地区
沈阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
彭辉,中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第二十三条第一款
全文
沈阳市沈北新区人民法院民 事 判 决 书（2012）北新民初字第3708号原告彭辉，男，1950年4月16日出生，汉族，住址沈阳市沈北新区.委托代理人陈广秀，女，1951年2月11日出生，汉族，无职业，住址沈阳市沈北新区。被告中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司，住所地沈阳市沈河区。（组织机构代码67045157-2）法定代表人卢涛，系该公司总经理。委托代理人刘辉，系辽宁时进律师事务所律师。原告彭辉与被告中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司保险合同纠纷一案，于2012年7月16日向本院起诉。本院受理后，依法由审判员马靖浩适用简易程序于2012年7月25日公开开庭进行审理，原告彭辉与委托代理人陈广秀、被告委托代理人刘辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告彭辉诉称：2011年3月15日，投保单位沈阳市新星电线厂与被告签订了保险合同，投保了人保寿险团体意外伤害保险及人保寿险意外伤害团体医疗保险（A款），保险期间为自2011年3月15日至2012年3月14日，人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）的保险金额为20000元，原告为保险合同的被保险人及收益人。保险合同第6.8条约定，因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向中国境内有管辖权的人民法院提起诉讼。同时，原告又分别于2011年2月21日、2011年3月17日向被告投保了和谐仁安卡A保险两份，和谐仁安卡B保险两份，保险人均为被告，投保人及受益人均为原告，该四份保险均约定了被告承担人身意外责任、人身意外伤害医疗责任、意外伤害住院津贴保险责任等保险义务。2011年7月23日，原告在沈阳市新星电线厂的厂区内因意外导致摔倒，并造成了脑挫裂伤、头部颅骨闭合性骨折、肋骨骨折，被送入至沈阳市沈北新区中心医院救治，同时转院至沈阳军区总医院入院治疗，与2011年8月8日出院，住院17天。原告为此花费医疗费32246.02元，保险事故发生后随即向被告报告了保险事故，并于出院后向被告提出了理赔申请，被告于2012年5月9日作出了理赔拒付的答复。原告认为，依据保险合同的约定，被告对原告的意外伤害的保险事故承担保险责任，保险合同中约定了被告的免责事项，在未出现被告免责事由的情况先，被告拒绝赔付系违约行为，被告应按保险合同的约定及保险法的规定，承担赔付医疗费的保险责任。本事故发生在沈阳市新星电线厂厂区内，保险事故发生地位于沈阳市沈北新区，故向人民法院起诉，请求判令被告承担保险责任，向原告支付医疗费并承担本案全部诉讼费用。被告中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司辩称：按照保险合同约定，意外伤害是指外来突发的非本意、非疾病，是身体收到伤害事件，原告受伤是突发事件，但并非外来事件造成的，原告自己也否认系摔倒所致，可以认定是由于自身疾病造成的，不属于保险范围，应驳回其诉讼请求经审理查明，原告彭辉系沈阳市新星电线电缆有限公司（以下简称新星公司）员工，2011年3月15日，新星公司向中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司投保了人保寿险团体意外伤害保险及人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款），彭辉为保险合同的被保险人及受益人。2011年2月21日、2011年3月17日，被告彭辉向中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司投保了“和谐仁安卡A”保险两份、“和谐仁安卡B”保险两份，对人身意外伤害责任、人身意外伤害医疗责任、意外伤害住院津贴保险责任做出约定，彭辉均为被保险人。2011年7月23日，彭辉被发现倒在新星公司厂房内，被同事送至沈北新区中心医院抢救，后被转至沈阳军区总医院治疗。经诊断，被告彭辉系因头部摔伤导致蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、肋骨骨折、颅底骨折等。经治疗于2011年8月8日出院，住院16天，共发生医疗费用32246.02元，一级护理11天，二级护理5天，出院后新型农村合作医疗报销医药费5558.70元。出院后，原告向被告提出的理赔申请，2012年5月10日，被告向原告出具了彭辉拒付情况说明。2012年7月16日，原告起诉至本院，要求被告赔偿保险赔款28557.34元，其中医疗费26687.34元、伙食补助费850元、护理费1020元，并承担本案全部诉讼费用。上述事实，有原被告双方提供的病历、事情经过、保险合同及条款、医疗费用清单及当事人陈述等证据，本院予以确认，在卷为凭。本院认为，本案涉及的保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效，合同双方应按合同约定履行自己的义务。当发生保险事故后，在没出现法定免责事由的前提下，被告应在保险限额内对被保险人发生的合理经济损失予以赔偿。原告在此次保险事故中发生的医疗费、伙食费、护理费支出，均属在保险限额内的合理经济损失，且伙食补助费和护理费的请求数额均未超出法律规定，故对原告要求被告赔偿医疗费26687.32元、伙食补助费850元、护理费1020元的诉讼请求应予支持。关于被告提出的原告所受伤害系自身疾病造成的抗辩，因在原告入院病历中载明原告受伤系头部摔伤所致，被告所主张的原告做过静脉曲张手术和头痛与摔倒无直接联系，同时原告入院后体格检查各项指标均正常，并没有出现保险合同中约定的免责事由，属于保险范围，被告应依照合同约定予以赔偿，故对被告的该项免责抗辩本院不予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条的规定，判决如下:一、被告中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于本判决发生法律效力后10日内给付原告彭辉医疗费26687.32元。二、被告中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于本判决发生法律效力后10日内给付原告彭辉伙食补助费人民币850元。三、被告中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于本判决发生法律效力后10日内给付原告彭辉护理费人民币1020元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。四、驳回原被告其他诉讼请求。案件受理费520元，减半收取260元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审判员 马靖浩二〇一二年八月十六日书记员 王 欢本案依据的相关法律规定《中华人民共和国保险法》第十条：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照保险合同负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第二十三条：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人后者受益人因此受到的损失。任何单位或者个人都不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条：被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。《中华人民共和国民事诉讼法》申请执行期限《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十五条：申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 关注微信公众号“”