（2010）敦民初字第1117号
裁判日期: 2012-07-02
公开日期: 2014-03-25
案件名称
王德安诉敦化市医院医疗损害纠纷一审民事判决书
法院
敦化市人民法院
所属地区
敦化市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王德安,敦化市医院
案由
医疗损害责任纠纷
法律依据
《中华人民共和国民法通则》：第一百零六条第一款，第一百一十九条；《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》：第一条第一款，第十一条；《中华人民共和国民事诉讼法（2007年）》：第六十四条第一款，第一百二十八条
全文
吉林省敦化市人民法院民 事 判 决 书（2010）敦民初字第1117号原告王德安，男，汉族。委托代理人胡春江，吉林冠宁律师事务所律师。被告敦化市医院。法定代表人王琦，院长。委托代理人金承奎，吉林敖东律师事务所律师。委托代理人陈丽莉，医院医生。原告王德安诉被告敦化市医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王德安及其委托代理人胡春江，被告敦化市医院委托代理人金承奎、陈丽莉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2010年4月18日，原告的妻子陆洁兰因恶心呕吐在敦化市医院住院治疗。2010年4月24日，由于被告的主治医生错误诊治，导致陆洁兰猝死。现要求被告赔偿医疗费1467.12元、赔偿患者住院七天的误工费3150元、伙食补助费1050元、陪护费1050元、死亡赔偿金489995元{20年×1157元退休工资（国家每年涨退休工资12%）}、精神抚慰金10万元、丧葬费14699.5元、交通住宿费5000元、鉴定费14200元，合计625810元，由被告承担诉讼费用。被告辩称，原告认为被告错误诊治导致原告死亡，没有法律依据，原告的诉请应该驳回。主要原因为1、原告爱人陆洁兰因病入院，被告诊断、治疗方案正确、治疗过程无过失、无过错，被告的行为符合医疗法规诊疗规范；2、原告爱人死亡，原因是猝死，是原告及病人还有其家属在被告诊治过程中拒绝配合被告延误治疗等原因所致；3、原告主张错误诊治，没有依据，个人错误认识被告不予认同，综上，被告认为原告起诉系无理之诉，人民法院不应予以支持。本案的争议焦点是：1、陆洁兰的死亡与医院的治疗是否存在因果关系；2、原告各项请求是否合理合法，应否支持？原告为证明自己的主张，向本院提供的证据有：证据1，陆洁兰住院病历一本、内一科出院同意卡一张。证明1、陆洁兰与被告形成了医患关系，就医治疗的事实及陆洁兰死亡的事实；2、被告为陆洁兰所做出的病情诊断过程以及内容，诊断内容有三大点（1）、2010年4月18日入院诊断内容为呕吐待查；二级高血压高危族心功能三级、脑梗塞。鉴别诊断内容为胃炎、肠梗阻、胰腺炎；（2）2010年4月20日急性胃肠炎、三级高血压高危组、心率失常、心功能三级、脑梗塞后遗症、完全性右束支传导阻滞、电解质紊乱、高钾、低钠、低氯血整。诊断依据：恶心呕吐2天入院、高血压病史30年、7年前患脑梗塞，治疗遗留左侧肢体活动不灵；查体：BP140/80，心肺无异常，腹软腱突下压痛，双肢重度浮肿；（3）出院诊断内容；3、被告在为陆洁兰做出的上述诊断存在根据不足，或无根据，具体表现为被告为陆洁兰做出的急性胃肠炎诊断指征不足，急性胃肠炎不能成立。患者2010年4月18日入院，当时诊断为呕吐待查，后诊断是急性胃肠炎，诊断的依据是恶心呕吐2天入院，因经被告化验，陆洁兰是高血钾，急性胃肠炎，其中一项指征是低血钾，所以不能成立急性胃肠炎。被告为原告妻子做出的高血压高危组是指征完全错误，没有明确的事实依据。被告的血压数据如下：2010年4月18日80/140，4月19日70/120，4月20日为70/120，4月20到24日护理记录上无记录，根据血压分期化级医疗科学，被告为陆洁兰做出的高血压高危组是没有指征根据的。实属诊断错误或者虚拟的诊断内容。被告为陆洁兰做出的诊断心率失常，缺乏客观依据，诊断不成立。4月18日心律齐，4月20日无异常，4月21日，4月22日律齐，23日，24日无记录；4、被告为陆洁兰做出的心律失常3级诊断，依据不足，与心功能分级方法不符合，不应当成立（KILLIP）分级方法是普遍采用的。分级方法3级说的指重度心力衰竭，肺水肿，费罗因所区范围大于两肺野50%，而被告对陆洁兰的诊断并不符合心律失常的3级诊断，诊断指征没有科学依据；5、被告为陆洁兰治疗用药过程中存在指征不当，指征错误的问题。（1）被告为陆洁兰用奥美拉唑用了5天，滂沱拉佐用了3天，左氧绿服沙星用药6天，属于指征不当，入院后采取治疗后仍然存在恶心呕吐不进食、不进水等等症状，而被告用药的相关副作用不良反应都是腹泻、腹痛、呕吐等等，造成了用药的相对反指征，相对不适应症，电解质紊乱不能得到纠正；（2）被告给陆洁兰用了补钾的药物属于指征错误，属于绝对反指征。被告于2010年4月19日为患者使用了氯化钾以及高糖注射液，都是高血钾患者的禁忌药物，属于绝对反指征；（3）被告给患者注射胰岛素属于医疗用药错误指征，患者没有糖尿病也没有血糖高，在治疗期间使用3支胰岛素，属于大量用药，我方根据此证据在糖不高以及低糖的情况给使用胰岛素，可能是致死的原因；6、被告为患者抢救的时候存在用药不当的问题。被告为患者使用了克拉名药物，有使用过量的情况。4月24日，在给患者使用直接注射2支，又输液7支，医疗中成人用量极限一次是1.25克，可是本次直接用药是极限的210%，用药过量的后果通常是出现高血压升高，心悸、呼吸、麻痹、死亡；（2）过量使用罗贝林注射液，使用了极限量的5倍，此种药物的后果可能呼吸麻痹死亡；（3）肾上腺素是高血压、心脏病的禁忌药物；（4）被告使用了碳酸氢钠药物，该药物有抑制呼吸的作用；7、关于病例中4月18日原告签字用药的问题。原告当天不同意使用改善心功能药物，并不是同意以后都不用心功能药物，19日以后给患者所用的药物和检查也说明这个问题；8、病历中拒绝用药以及医疗方法，不认可，因为没有我的签字。患者在4月24日已经办理出院手续，记载为治疗结果好转，共住院7天，手续已经办完，在输最后一瓶的时候患者病情恶化。需要说明，患者不是治疗过程中逐步恶化的，而是突然恶化，是被告抢救措施完全错误，诊疗过程也存在不当，原告的妻子是被告抢救致死的。被告质证认为，1、对人民法院调取的病历，无异议，证据客观真实；2、原被告之间形成诊疗合同，治病事实记载的陆洁兰死亡，被告对陆洁兰做的治疗无异议，对于其他证明事实有异议。原告提出的观点是个人观点，此质疑没有联系到病人就诊治疗时的实际情况，原告的这些质疑认为，陆洁兰死亡与被告有因果关系，应该由国家相关管理部门或者国家认定的鉴定部门予以鉴定，被告对其证明的问题不予认可；3、陆洁兰猝死，不予认可。被告在为陆洁兰诊断治疗时提出了实际的治疗方案，该方案是对陆洁兰本人诊断后做出的，原告不配合，而且擅自用药，擅自治疗；4、根据病历记载，由于原告及其家属在诊治过程中不配合医生，自行擅自用药，采用中药治疗。被告多次予以阻止，并且已经明示此方式可能造成原告之妻猝死，原告不听。对出院同意卡，因为原告想要出院，当时记载好转，经过相应的治疗，病人的病情有所好转，但是未治愈。治疗过程中由于本人多疾病，常年治疗，且本次治疗不配合医院，又个人擅自用药，导致猝死，并非被告过错过失所致，是原告延误治疗或者擅自治疗造成的；5、对于病历记载的护理记录，主观病历本身就是医院对于病人做出的诊断以及护理过程，原告对此有异议，就应该请相应的机构做出结论。综上，被告对原告的请求不予认可，被告认为原告应该拿出相应的依据而并非书本，我们需要理论联系实际。诊断高血压分级对方说的最高140不符合标准，我们根据病人30多年的高血压病历确定的，不是根据某一次标准，而且入院的时候达到260，所以分级是没有问题的。原告的妻子临床表现就是急性胃肠炎，用左氧氟沙星是急性胃肠炎经常性用药，胃肠的症状经过治疗有明显的好转，说明治疗是有效的。关于用药静点和净推“可拉明”和“络贝林”的剂量也都符合标准，是在病人停止呼吸的时候使用的。此药是用来刺激和兴奋呼吸的，可以推，可以点的，因为推的效果更快。主治医生陈丽莉解释，1、患者做的血糖是超过正常标准的，存在轻微异常，当时兑药用的胰岛素是削减葡萄糖中的糖素，患者恶心呕吐，不能进食，给了一些补钾的药，但是及时发现患者钾高，马上给予措施降钾。我们当时发现患者有腹泻的情况，给斯密达进行止泻；2、出院卡片是因为患者着急出院，而且恶心呕吐有好转，所以我们给办理了出院手续，患者有心功能病史；3、心功能不好，但患者家属不想用此类药，有患者家属签字，王德安签字的4月20日就出现胸闷的情况，当时也想用心功能药物，但是患者家属不同意，患者在家用地塞米松，治疗发热，每天要求自行点参麦等等，不给用药的话，患者家属就争执甚至辱骂医生。证据2、鉴定费收据2张（2200元医疗事故、8000元司法鉴定，共计10200元）。证明支付鉴定费用10200元。被告质证没有异议。证据3、司法鉴定意见书一份。证明1、原告妻子在被告处因急性胃肠炎等病症，住院后由于抢救无效，导致死亡的客观事实，以此证明损害事实客观存在；2、被告为患者诊断为2级高血压，诊断存在过错；3、证明被告对患者诊断为急性胃肠炎诊断错误；4、被告为患者诊断为3级高血压高危组错误；5、证明被告给患者用药错误；6、证明被告抢救患者使用的药物可拉明、洛贝林的用药错误。综上，被告对患者入院诊断错误，住院治疗方案存在过错，用药过错，抢救过程中用药存在高剂量，构成用药差错。患者在住院过程中所有的医疗表征应诊断为肾脏疾病，而被告错误诊断为急性胃肠炎，在钾高的情况下不可能是急性肠炎。患者在已经出现钾高的情况下，被告持续给原告使用含钾的注射液。被告质证认为，这个鉴定结论不能作为本案的依据，原因1、这份鉴定的司法鉴定人刘胜没有鉴定资质，因为在吉林省司法厅鉴定网站上没有刘胜的姓名；2、这份鉴定的鉴定结论与延边州医学会医疗事故鉴定结论完全相反，延边州医学会是由相应的专家组组成的，其鉴定结论具有客观真实有效性，但是吉林公证的鉴定结论在操作规范上及相关法规上没有依据；3、鉴定结论没有考虑死者的实际情况，在不能查明死者的死亡原因，在没有考虑患者家属不配合治疗、擅自用药的前提下做出这份结论是不符合客观实际的，也无法律依据，因此被告不能认同这份鉴定结论；4、法医临床是否有对本案进行鉴定的资质也有异议。被告对该份鉴定书三个差错或过错质证认为，当时的入院诊断是呕吐，原因待查；二级高血压高危组；脑梗赛后遗症；心功能三级，这是入院当天做的诊断。治疗方案都是我制定的，主要是根据高血压、呕吐、排稀便制定的。当时因为有心衰，家属不同意用心脏药物，所以我们就用了针对胃肠炎的药物，而且患者在家服用了半个月的中药，出现了上述状况。因为服中药半个月后患者出现了上述状况，我做出了这个诊断，给患者用了胃药奥美拉唑、盘拖拉坐和消炎药左氧氟沙星，维生素B6、维生素C、止泻药思密达，我认为用药没有过错，没有超剂量的问题。关于高血压诊断，患者有高血压病史30多年，多次的血压值都是很高，多次在我院住院治疗，本次的死亡原因是猝死，因为有冠心病史，是心脏性质的猝死。关于心功能，患者入院时不能平卧，已经达到3级标准。关于高钾治疗，因为患者入院不能进食，恶心呕吐，所以输的钾，这不是导致死亡的原因。后经过采血化验，就停用钾了，而且我采取措施促进排钾，钾输多了会导致心律失常，心脏骤停，钾低了也不行，这是身体必须的。关于泌尿系统感染问题，泌尿系统感染不会引起浮肿，也不是致死的原因。我的抢救方案既然没错，那么用药和计量就都应该是没错的，可拉明不超量，是呼吸兴奋剂，如果用多了可能会引起患者呼吸障碍，不能致命。这个药量只能维持几分钟就代谢出去了。当时患者不配合治疗，不同意用心脏药物，我也就没用。在患者状态不好的时候家属并没有即时通知医生，是我们护士发现的，错过了最佳抢救时机，是患者家属给耽误的。患者在抢救过程中，我用了针对心脏的药，比如多巴胺等，起到心脏兴奋的作用。患者的病跟肾脏没有关系。我认为患者没有肾病。患者双下肢浮肿是心脏的原因，并不是肾脏问题，补钾不会对肾脏有什么问题。证据4，鉴定费票据1张。证明原告因鉴定花费鉴定费2000元。被告质证认为，对证据的真实性无异议，但对要求由我们承担有异议，选择鉴定机构我们不清楚。因为之前我们选定的鉴定机构是延吉天平司法鉴定所。另外补充鉴定不是原告申请的。而且，法院也没有征求我们的意见。而且补充鉴定依据的是医疗事故的标准，所以我们要求鉴定人出庭。我们同意按照法律规定承担鉴定人出庭的费用。被告为证明自己的抗辩主张，向本院提供的证据有：证据1、患者病历一份（复印件）。证明死者多次在我院治疗。死者诊断及治疗符合医疗诊疗常规及相关法律法规。这份病历记载了整个诊疗、治疗过程。原告质证认为，真实性没有异议。跟本案无关，都是治愈出院的病历。证据2、延边医鉴（2010）44号鉴定书一份。证明患者的死亡与被告的医疗行为没有因果关系。被告的诊疗过程和方案基本符合医疗常规。患者诊疗过程中不配合被告方治疗，影响了患者的诊断和治疗。其他证明问题见鉴定结论。原告质证认为，我方不认可。第一，医学会的分析没有患者不配合治疗；第二，基本符合医疗常规是不严密的，在诊断，用药和抢救过程中哪些符合，没有具体说明，我们掌握的资料是全过程都不符合规范；第三，患者死亡和补钾没有因果关系是不成立的；第四，未做尸检的责任不在我，因为我不知道被告有过错，所以当时将尸体进行了活化处理；第五，死因不明的情况下断定与院方没有关系是不公平的。市医院成员本身有一部分就是该鉴定中心的人员，我当时申请的时候不是医疗鉴定，而是司法鉴定。证据3，普通高等教育15国家级规划教育内科学第6版251－252页。证明就2011（390号）鉴定书分析说明的第二点，内科学第6版251－252页，教材规定，心功能的分级是按照心功能状况进行大体分级，而没有一个确定的状态。司法鉴定机关根据教材判断我们有过错是错误的。我们是从患者的实际病情进行的医疗。原告妻子7次入院，而且是72岁高龄患者。该鉴定把教材上的东西刻板的使用在鉴定意见中。原告质证认为，该证据不能作为证据使用。1、被告给原告作出高血压、高危阻诊断的日期是3月20日，而病历中4月20日测量的血压是120－70，不符合三级高血压、高危阻临床诊断的医学质征，诊断完全错误；2、鉴定结论是科学的鉴定根据，如果被告仍然举证此类证据，原告拒绝质证。被告提出异议，可以申请鉴定。患者从住院到去世的7天时间的血压都有记载。血压不构成高血压的病征。证据4，普通高等教育15国家级规划教育内科学第6版508、524、525页。证明就2011（390号）鉴定书分析说明的第4个大问题的第3个小点的分析。根据病历记载，原告妻子的体征不符合肾病的体征。关于尿蛋白的化验问题，一次化验不能体现出原告妻子有泌尿系统感染。我们的诊断不只是急性肠胃炎，还包括其他病症，所以我们综合原告的病情。而且，尸体没有解剖。在死因不明的情况下，不能推断出是我们的错误。原告质证认为，该鉴定书后面有一个结论性意见。就是诊断急性肠胃炎这个病症，市医院的诊断是错误的。原告妻子入院时诊断的病情和出院时诊断的病情不一样，是原告妻子在办理出院手续之前，医院注射了一个针剂才导致原告妻子的死亡。我们也不知道死亡原因。后来我们通过查找发现急性肠胃炎的病状是低钾，而原告的病状是高钾，所以我们认为原告妻子的病情不是急性肠胃炎。证据5，第七次住院病历一册。证明入院诊断是高血压，脑梗。在4月19日病程记录的第二页高血压、脑梗、双下肢浮肿，同时还记载应当作血糖化验，原告家属不同意。患者出现呕吐，所以医生建议ICU病房，静注葡萄糖，观察到4月20日诊断出了高血压、脑梗、急性胃肠炎。原告妻子仍是呕吐。鉴定书说被告的用药方案错误和诊断错误不符合客观事实。原告妻子的下肢浮肿有心脏和肝脏引起的。而且患者家属不配合医院的医治。原告质证认为，病历说18日不同意用心脏的药，19日写的是强烈要求注射参脉，20日又用治疗心脏病的药。被告给补钾导致患者钾高死亡。今天被告举的这份证据已经超过了举证期限。患者入院的病症是恶心呕吐，经过治疗，患者的病情没有好转而且加重了。原告没有换胃肠炎，而医院使用了治疗胃肠炎的药物导致不良反应，最终导致患者死亡。医院已经诊断出来患者是高钾了，还给注射高钾的药物，我们认为被告是故意的。证据6，普通高等教育15国家级规划教育内科学第6版852－853页。证明就2011（390号）鉴定书分析说明的第5个小问题分析。鉴定书说陆节兰在高钾的情况下给其注射氯化钠，不存在用药过量问题。原告妻子住院时需要空腹检查，所以4月18日检查完打了氯化钾。4月19日10上午给患者打氯化钾，19日下午检验报告出来原告钾高，所以我们再没有给患者注射氯化钾。4月19日开始不同意化验，后来通过作工作同意作了。原告质证认为，病程记录4月20日诊断是钾5.77，钾的标准是5.5，即为高钾血症。4月20日11时被告又给原告妻子注射了高糖。患者在高钾的情况下还给补钾，电解子紊乱就是钾高导致的。所以鉴定结论第5项医方给原告氯化钾，还给补钾。证据7，中国药典适用手册196、198页。证明鉴定书中4个大问题的第6个小问题的分析有误。我们用药没有过量，也没有错误。鉴定书中说没有说清10支药品的用药次数。我们每次注射的是3支。剂量是1.25，分三次给患者用了10支。原告质证认为，这是书的复印件，不能作为证据。而且已经超过了举证期限。其他意见同其他质证意见。证据8，（2010）44号医疗事故继续鉴定书一份。证明该鉴定送达后，原告没有申请省级部门鉴定，该鉴定书已经生效。本案例因为没有作尸体检验，患者的确切死因不明。患者的死亡与医院的医疗行为没有因果关系。被告在诊疗过程中没有过失，被告的诊疗行为没有给患者造成损害。两次补钾均在化验之前。而且患者死亡在补钾后第4天。原告质证认为，对该证据本身有意见，被告没有用该证据向法庭提供的权利。根据民法原则，原告有权选择对自己有利的法律。我们起诉是侵权，而不是用医疗事故，被告有医疗差错而构成的侵权。就鉴定结论本身而言没有任何科学性，而且鉴定结论自相矛盾。死亡原因不明如何能查清与补钾没有关系。证据9，尸体解剖协议书一份。证明患者死亡后，患者家属不同意作尸体解剖，因为尸体没有解剖导致患者死亡的直接原因没有查清。延边医学会和天平司法鉴定中心均得出因为没有尸体检验报告，所以无法查清死因。查不清死因的责任不在被告。患者的死亡与被告没有因果关系。原告质证认为，对签字本身没有异议。但该证据证明不了上述6个问题。医方要求患者家属时没有告知利害关系，而且也没有告知我们医疗过程没有意见，用药是否存在过错。我们当时认为患者是正常死亡。后来我们经过查找才发现患者的死亡不是正常死亡。人民法院调查收集的证据有：司法鉴定意见书一份。结论为用药差错与患者死亡之间存在因果关系。参与度为医方负次要责任。原告质证认为，患者死亡被告应当负全部责任。被告质证认为，对该证据有异议，对证明问题有异议，该鉴定是补充鉴定书必然要引出第一份鉴定书。第一份鉴定书鉴定程序违法。被告与原告在州法院选定的机构是天平司法鉴定所，而不是公正司法鉴定中心。补充鉴定书鉴定的程序违法。人民法院在没有当事人申请依职权的鉴定没有法律依据。该鉴定书适用的法律规定错误。该鉴定书依据的是医疗事故鉴定暂行办法36条的规定。本鉴定是司法鉴定，而不是医疗事故鉴定。所适用的法律依据应当是民法通则和侵权责任法的相关规定。原告请求的是侵权赔偿。延边医学会已经鉴定出本案不是医疗事故，而该鉴定适用的是医疗事故暂行办法的规定。吉林公正司法鉴定中心的两份鉴定书不能作为本案的定案依据。经庭审质证及对证据分析，本院综合认证如下：原告提供的证据1，陆洁兰住院病历一本、内一科出院同意卡一张，被告对证据的真实性没有异议，能够证明原告已故妻子陆杰兰在被告处接受诊疗及要求出院当日猝死等事实，证据具有真实性、客观性、关联性，予以采信。鉴定费收据3张，被告对证据的真实性没有异议，原告以此证明原告已经支付鉴定费14200元的事实，证据具有真实性、合法性、关联性，予以采信。吉林公正司法鉴定中心吉公正（2011）法临鉴字第390号鉴定意见书，原告以此证明被告对陆洁兰入院诊断、住院治疗方案，用药等医疗行为存在过错；抢救用药方案不存在过错；有错误诊断、错误用药的医疗差错；为患者抢救过程中的用药存在超剂量，构成用药差错等事实，被告对鉴定程序及鉴定机构将普通高等教育“十五”国家级规划教材《内科学》第六版作为鉴定依据有异议，本院认为，司法鉴定严格依据法定程序进行，被告没有证据证明本鉴定人民法院存在程序违法，故程序违法的质证意见不予采信。但是，吉林公正司法鉴定中心只是狭隘的按照普通高等教育“十五”国家级规划教材《内科学》第六版的单词解释做出心功能三级、高血压三级的诊断错误的结论，与陆杰兰2004年3月至2010年4月七次入院临床诊断不符，每一名患者的临床病症不一定和教科书中的病名定义完全一致，故吉林公正司法鉴定中心吉公正（2011）法临鉴字第390号鉴定意见书分析说明第2项（2级高血压是指收缩压（mmHg）160-179,舒张压（mmHg）100-109；心功能三级是指心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即出现疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛的症状，二该患在入院时查体血压（BP）为140/80mmHg，故二级高血压高危组的诊断依据不足，且从其查体和临床症状记载情况来看明显不符合心功能三级的临床表现，所以敦化市医院对陆浩兰入院时的诊断存在过错。）、第4项（陆浩兰于敦化市医院住院治疗时临床诊断为三级高血压高危组。三级高血压指收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg，而纵观陆洁兰的病程记录发现其血压最高时为140/80mmHg，故诊断为三级高血压高危组是错误的。）不具有真实性、客观性、关联性，不予采信。第3项，陆杰兰在敦化市医院治疗后即体检血、尿常规，肝功，肾功，离子，心肌酶，血淀粉酶，胸透，心电图等相关辅助检查，经临床诊断为急性肠胃炎。治疗原则：抗炎，抑酸止泻，保护胃粘膜，纠正离子紊乱，支持，对症。故其方案及用药主要是针对急性胃肠炎的治疗，而从该患的临床症状及检验报告单来看并不符合急性肠胃炎的表现。陆浩兰入院后尿检中多项指标超出正常值，如尿蛋白+1，白细胞计数、红细胞计数、细菌计数均有不同程度的明显升高，并伴有双下肢高度浮肿，符合肾脏疾病的表现，此种情况应为典型的泌尿系统感染改变，但在该院病历中却未见到对此有任何处置和诊断的记载，而仅因恶心呕吐诊断为急性肠胃炎，所以敦化市医院对急性肠胃炎的诊断是错误的，其住院治疗方案及用药亦存在过错的结论，符合陆杰兰之前两次住院曾患过泌尿系统感染相吻合，被告诊断为急性胃肠炎并按照急性胃肠炎用药没有准确依据，具有真实性、客观性、关联性，予以采信。第5项，血清钾浓度>505mol/L为高钾血症，血钾过高可抑制心肌收缩，出现心搏徐缓和心律紊乱，还可发生呼吸困难等症状。陆洁兰检验报告单中5.77mmol/L为高钾，应停止使用可导致血钾升高的药物，二敦化市医院却给患者在高钾的情况下静注氯化钾，故其存在错误用药的医疗差错的结论，因被告明知陆杰兰患有心功能疾病，却在生化检查结果回报之前补钾两次，存在错误用药的差错，其结论具有真实性、客观性、关联性，予以采信。第6项，陆洁兰于2010年4月24日11：25时出现下颌式呼吸，立即给予可拉明，洛贝林静注，予肾上腺素，升压药，同时心肺复苏，继续反复用呼吸兴奋剂及升压药，未恢复窦性心律，后反复电除颤2次，于11:55时临床死亡。由此可以看出，敦化市医院在为患者抢救过程中使用了可拉明，洛贝林，肾上腺素，升压药等药物。因可拉明及洛贝林分别为中枢兴奋药和呼吸兴奋药，作为抢救用药方案并无过错，但药品使用说明书中用法用量明确规定有可拉明一次1.25g，洛贝林极量一次6mg，而敦化市医院护理记录单记载可拉明及洛贝林在抢救过程中各静注10支，依据该药品规格可拉明0.377g/支，洛贝林3mg/支计算，其在为患者抢救过程中的药存在超剂量，违反了临床用药规范，构成用药差错的结论，因为尽管被告为了抢救陆杰兰分三次使用可拉明及洛贝林，但是第二次各使用5支，按照该药品规格可拉明0.377g/支，洛贝林3mg/支计算，注射5支超过极量。而被告并没有证据证明其使用的上述药品每一支药量，故抢救过程中的用药存在超剂量，构成用药差错的结论具有真实性、客观性、关联性，予以采信。被告提供的证据1、5，患者病历，原告对证据的真实性没有异议，证据具有真实性、合法性、关联性，予以采信。证据3、4、6，普通高等教育15国家级规划教育《内科学》第6版相关内容及证据7，中国药典适用手册196、198页内容等，原告对证据的真实性没有异议，但是认为与本案没有关联性，故不予采信。证据2、延边医鉴（2010）44号鉴定书一份，原告对鉴定结论有异议，但是并没有按照法定程序提出再次鉴定的申请，延边医学会做出的鉴定结论具有真实性、合法性、关联性，予以采信。证据8，（2010）44号医疗事故继续鉴定书一份；证据9，尸体解剖协议书一份，采信证据本身，被告以此证明的问题没有依据，不予采信。吉林公正司法鉴定中心吉公正（2012）法临鉴字第98号补充鉴定意见书中关于敦化市医院在对陆杰兰住院时的临床诊断为急性肠胃炎，所以住院期间的用药也是针对急性胃肠炎进行治疗，没有及时采取对肾脏疾病的有效治疗，并在患者高钾的情况下使用导致血钾升高的药物，如院方能早期正确诊断及对症治疗，可能会延缓患者的死亡进程，使患者的生命得以延长，符合客观事实，予以采信。但是因未做“死检”，陆杰兰的确切死因不明，只能依据现有资料分析，其死亡原因考虑为猝死。猝死原因可能为①严重的心律失常；②急性心更；③急性肺栓塞。吉林公正司法鉴定中心认定用药差错与陆杰兰死亡存在因果关系没有法律依据，不予采信。但是考虑被告诊疗过程中确实存在过错，故认定被告负次要责任，符合相关法律规定，予以采信。根据当事人的陈述及采信的证据，结合庭审调查，本院综合认定如下事实：原告王德安的已故妻子陆杰兰于1941年3月2日出生，于2010年4月24日在被告敦化市医院住院治疗过程中临床死亡。根据敦化市医院的病例资料查明，陆杰兰从2004年3月10日起至2010年4月在敦化市医院共住院治疗7次。主要病情为高血压病、冠心病、心律失常、脑梗死及肺内感染、泌路感染等。2010年4月陆杰兰因浮肿服中药半个月，两天前开始出现恶心呕吐，故于18日到敦化市医院检查治疗，并于当日入住敦化市医院。入院诊断为“呕吐原因待查、2级高血压高危组、心功能三级、脑梗塞后遗症”。临床诊断为“急性胃肠炎、高血压病3级高危组、心功能三级、脑梗塞后遗症、心律失常-完全性右束支传导阻滞、电解素紊乱、高钾、低钠、低氯血症”。主要用药为醒脑静、胃复胺、5%葡萄糖、生理盐水等。4月18日补氯化钾0.5，19日补氯化钾0.5+高糖500㏕。2010年4月24日11时25分出现下颌式呼吸，给予可拉明3支，洛贝林3支静注，肾上腺素1支静注，同时给予心肺复苏，多巴胺60㎎，可拉明5支，洛贝林5支加生理盐水250㏕静点，可拉明2支，洛贝林2支静注，心电监护示仍为室颤，又给予电除颤2次，重曹100㏕静注，于11时55分，陆杰兰心跳停止，瞳孔散大，临床死亡。出院诊断为猝死，呼吸循环衰竭，急性胃肠炎，3级高血压高危组，心功能三级，脑梗塞后遗症，心律失常，电解素紊乱。死亡诊断为心脏性猝死，呼吸、循环衰竭，急性胃肠炎，3级高血压高危组，心功能三级，脑梗塞后遗症，心律失常，完全性右束支传导阻滞，电解素紊乱，高钾、低钠、低氯血症。另查，原告王德安在2010年4月18日陆杰兰住院后，在医院病例续页签名表态，不同意应用改善心功能药物，要求应用胃药，其他药均不用。若延误治疗，责任由患方负责。2010年4月19日对化验血糖，陆杰兰明确表示今天不同意做。2010年12月29日，延边医学会做出延边医鉴（2010）44号医疗事故技术鉴定书。延边医学会根据医患双方在鉴定会现场陈述、详阅有关材料、专家在鉴定会上对医患双方的询问调查，形成以下意见。1、医方在诊断及治疗基本符合诊疗常规。2、2次补钙均在生化检查（血钾）结果回报之前，且补钾量少，患者死于补钾后4天，故患者死亡与补钾无因果关系。3、抢救过程中根据病情所用的药品及剂量无不当之处，且与患者死亡无因果关系。4、在诊疗过程中患方不配合医方的诊疗，影响了患者疾病的诊断及治疗。5、因未做“死检”，患者的确切死因不明，依据现有资料分析，其死亡原因考虑为猝死。猝死原因可能为①严重的心律失常；②急性心更；③急性肺栓塞。6、患者的死亡与医方的行为无因果关系。结论为，根据《医疗事故处理条例》第二条，本病例不属于医疗事故。原告对鉴定结论不服要求重新做司法鉴定。人民法院委托吉林公正司法鉴定中心对被告在诊疗过程中是否存在过错进行司法鉴定。2011年10月17日，吉林公正司法鉴定中心做出吉公正（2011）法临鉴字第390号鉴定意见书。吉林公正司法鉴定中心分析说明：1、通过审阅委托单位所提供的被鉴定人陆杰兰有关医疗文证材料，可以了解到陆杰兰因不明原因呕吐于敦化市医院就诊，入院后行相关检查诊断为“急性肠胃炎，3级高血压高危组，心功能三级，脑梗塞后遗症，心律失常，电解质紊乱”并住院治疗，而后由于抢救无效死亡是客观存在的事实。2、据敦化市医院陆洁兰住院病案记载其入院诊断为“呕吐原因待查，2级高血压高危组，心功能三级，脑梗塞后遗症”。2级高血压是指收缩压（mmHg）160-179,舒张压（mmHg）100-109；心功能三级是指心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即出现疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛的症状，而该患在入院时查体血压（BP）为140/80mmHg，故二级高血压高危组的诊断依据不足，且从其查体和临床症状记载情况来看明显不符合心功能三级的临床表现，所以敦化市医院对陆浩兰入院时的诊断存在过错。3、陆浩兰在敦化市医院治疗后即体检血、尿常规，肝功，肾功，离子，心肌酶，血淀粉酶，胸透，心电图等相关辅助检查，经临床诊断为急性肠胃炎。治疗原则：抗炎，抑酸止泻，保护胃粘膜，纠正离子紊乱，支持，对症。故其方案及用药主要是针对急性胃肠炎的治疗，而从该患的临床症状及检验报告单来看并不符合急性肠胃炎的表现。陆浩兰入院后尿检中多项指标超出正常值，如尿蛋白+1，白细胞计数、红细胞计数、细菌计数均有不同程度的明显升高，并伴有双下肢高度浮肿，符合肾脏疾病的表现，此种情况应为典型的泌尿系统感染改变，但在该院病历中却未见到对此有任何处置和诊断的记载，而仅因恶心呕吐诊断为急性肠胃炎，所以敦化市医院对急性肠胃炎的诊断是错误的，其住院治疗方案及用药亦存在过错。4、陆浩兰于敦化市医院住院治疗时临床诊断为三级高血压高危组。三级高血压指收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg，而纵观陆洁兰的病程记录发现其血压最高时为140/80mmHg，故诊断为三级高血压高危组是错误的。5、血清钾浓度>505mol/L为高钾血症，血钾过高可抑制心肌收缩，出现心搏徐缓和心律紊乱，还可发生呼吸困难等症状。陆洁兰检验报告单中5.77mmol/L为高钾，应停止使用可导致血钾升高的药物，而敦化市医院却给患者在高钾的情况下静注氯化钾，故其存在错误用药的医疗差错。6、陆洁兰于2010年4月24日11：25时出现下颌式呼吸，立即给予可拉明，洛贝林静注，予肾上腺素，升压药，同时心肺复苏，继续反复用呼吸兴奋剂及升压药，未恢复窦性心律，后反复电除颤2次，于11:55时临床死亡。由此可以看出，敦化市医院在为患者抢救过程中使用了可拉明，洛贝林，肾上腺素，升压药等药物。因可拉明及洛贝林分别为中枢兴奋药和呼吸兴奋药，作为抢救用药方案并无过错，但药品使用说明书中用法用量明确规定有可拉明一次1.25g，洛贝林极量一次6mg，而敦化市医院护理记录单记载可拉明及洛贝林在抢救过程中各静注10支，依据该药品规格可拉明0.377g/支，洛贝林3mg/支计算，其在为患者抢救过程中的药存在超剂量，违反了临床用药规范，构成用药差错。鉴定意见为，敦化市医院对患者陆洁兰入院诊断、住院治疗方案，用药等医疗行为存在过错；抢救用药方案不存在过错；有错误诊断、错误用药的医疗差错；为患者抢救过程中的用药存在超剂量，构成用药差错。人民法院委托吉林公正司法鉴定中心对敦化市医院对患者陆洁兰入院诊断、住院治疗方案，用药等医疗行为存在过错；抢救用药方案不存在过错；有错误诊断、错误用药的医疗差错；为患者抢救过程中的用药存在超剂量，构成用药差错与陆杰兰死亡是否存在因果关系与参与度补充鉴定。2012年4月19日，吉林公正司法鉴定中心做出吉公正（2012）法临鉴字第98号补充鉴定意见书。吉林公正司法鉴定中心分析说明：敦化市医院在对陆杰兰住院时的临床诊断为急性肠胃炎，所以住院期间的用药也是针对急性胃肠炎进行治疗，没有及时采取对肾脏疾病的有效治疗，并在患者高钾的情况下使用导致血钾升高的药物，如院方能早期正确诊断及对症治疗，可能会延缓患者的死亡进程，使患者的生命得以延长，故其用药差错与陆杰兰死亡存在因果关系。其过错参与度参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条（三）款之规定应负次要责任。鉴定意见为构成用药差错与陆杰兰死亡存在因果关系，参与度为次要责任。本院认为，根据采信的证据及查明的事实，被告敦化市医院在医疗原告王德安已故妻子陆杰兰活动中，并没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不构成医疗事故。但是，被告敦化市医院医务人员在诊疗过程中存在将泌尿系统感染导致的肾脏疾病按照急性胃肠炎治疗；在生化检查（血钾）结果回报之前，给高钾患者陆杰兰2次静注氯化钾；抢救过程中超剂量使用可拉明、洛贝林等过错（差错）。尽管因未做“死检”，陆杰兰的确切死因不明，故无法认定被告的上述过错（或差错）与陆杰兰的死亡之间存在因果关系，但是要是被告没有犯上述几项过错（差错），可能会延缓陆杰兰的死亡进程，使陆杰兰的生命得以延长，故被告应当承担过错（或差错）责任。因为原告王德安在陆杰兰住院后，明确表示不同意应用改善心功能药物，影响了陆杰兰疾病的诊断及治疗，而且表示若延误治疗，责任由自己负责，且陆杰兰原有严重的高血压，冠心病，脑梗塞后遗症等多种疾病多年，故应当减轻被告的责任，根据吉林公正司法鉴定中心鉴定意见，被告承担30%责任为宜。原告主张的各项损失中交通费5000元，原告没有提供证据，不予支持；要求按照每月1157元退休工资加上国家每年涨退休工资12%，主张20年死亡赔偿金489995元，没有法律依据，不予支持。根据陆杰兰辩论结束前的年龄71周岁，从20年减去11年，参照2010年度吉林省城镇居民人均消费性支出15411.47元，支持死亡赔偿金15411.47元×9年=138703.23元。原告主张的合理损失有医疗费1467.12元、住院伙食补助费50元×7=350元、死亡赔偿金15411.47元×9年=138703.23元、丧葬费14699.5元、鉴定费14200元，合计169419.85元。被告承担30%，即50826元。主张的精神损害赔偿金7万元过高，支持5000元，合计55826元。综上，经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第一款、第一百一十九条；最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十一条；《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百二十八条之规定，判决如下：一、被告敦化市医院于本判决生效之日起三日内，赔偿原告王德安55826元；二、驳回原告王德安的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（履行按照中国人民银行同期贷款基准利率计算）。案件受理费10058元，由被告负担1110元，原告负担8948元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院。审 判 长 李 花审 判 员 毛 春人民陪审员 武景堂二〇一二年七月二日书 记 员 罗春森 微信公众号“”