（2012）温鹿民初字第590号
裁判日期: 2012-07-13
公开日期: 2017-09-29
案件名称
朱某1与永安财产保险股份有限公司温州中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
温州市鹿城区人民法院
所属地区
温州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
朱某1,永安财产保险股份有限公司温州中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第二十五条，第三十一条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2007年）》：第一百三十条
全文
温州市鹿城区人民法院民 事 判 决 书（2012）温鹿民初字第590号原告：朱某1，女，2008年9月16日出生，汉族，住河南省南阳市卧龙县。法定代理人：朱某2（系原告朱某1之父），1978年10月16日出生，汉族，住河南省南阳市卧龙区。法定代理人：江某（系原告朱某1之母），1992年5月14日出生，汉族，住江西省上饶市上饶县。委托代理人：姜程，浙江人民联合律师事务所律师。被告：永安财产保险股份有限公司温州中心支公司，住所地：温州市鹿城区新城大道数码城大厦1、8楼。负责人：刘宁，总经理。原告朱某1诉被告永安财产保险股份有限公司温州中心支公司(以下简称保险公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2012年4月16日立案受理。依法由审判员韩若冰适用简易程序于2012年7月9日公开开庭进行了审理。原告朱某1的法定代理人朱某2及其委托代理人姜程到庭参加诉讼。被告保险公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。原告朱某1诉称：原告在被告处投保了“学生平安保险”，约定保险责任与保险金额为：意外伤害身故及残疾保险13000元、意外伤害医疗保险5000元、住院医疗保险80000元。保险期间自2011年9月1日至2012年8月31日。原告缴纳了保险费90元，被告向原告出具了“学生平安保险投保单”，保单号：2011ZJWZ0040876。2011年9月9日中午，原告在其就读的幼儿园中，因幼儿园管理不善，造成原告被幼儿园厨房的热粥烫伤。原告立刻被送至解放军118医院救治，期间住院33天，被诊断为：20%热液烫伤(浅Ⅱ度5%、深Ⅱ度10%、Ⅲ度5%；左手、前后躯干、双下肢、臀部、会阴部)。2011年12月12日，经温州天正司法鉴定所鉴定，原告的伤势构成十级伤残。后原告向被告申请理赔，但被告却向原告出具了一份拒赔通知书，认为：1、学校托管发生的意外由学校承担责任；2、医疗费用属于补偿性原则，不能重复获取。原告认为，原告向被告投保，在保险期间受伤，花费门诊医疗费909.69元、住院医疗费83215.46元，应根据保险简介条款的约定按比例赔付。且原告的烫伤面积计20%，被告还应支付意外伤害残疾保险金13000元。故请求判令：1、被告支付原告意外伤害残疾保险金13000元；2、被告支付原告意外伤害医疗保险金773.7元；3、被告支付原告住院医疗保险金70243.9元；4、被告支付原告鉴定费1760元；5、本案诉讼费由被告承担。为此，原告朱某1向本院提供如下证据：1、原告朱某1出生证明，证明原告的主体资格；2、朱某2、江某身份证，证明原告的法定代理人身份；3、被告保险公司基本情况，证明被告主体资格；4、“学生平安保险投保单”，证明原告在被告处投保了“学生平安保险”；5、保单背面的《永安学生平安保险条款简介》，证明原告发生的意外事件属于保险合同约定的承保事故，被告应当依照合同约定支付保险金；6、温州市通用门诊病历本，证明原告因烫伤住院医治的事实；7、中国人民解放军一一八医院诊断证明书，证明原告在2011年9月9日因烫伤住院，被诊断为20%热液烫伤的事实；8、解放军第一一八医院病历，证明原告烫伤住院医治的事实；9、解放军第一一八医院费用清单，证明原告住院医疗费明细；10、解放军第一一八医院住院类收费票据，证明原告支付住院费83215.46元，且住院费全部属于社保医疗报销范围；11、解放军第一一八医院门诊类收费票据，证明原告支付西药费659.59元，治疗费250元，门诊费共计909.59元；12、温州天正司法鉴定所司法鉴定意见书，证明原告构成十级伤残；13、鉴定费发票，证明原告支付鉴定费1760元；14、永安财产保险股份有限公司“理赔决定通知书”，证明被告拒绝向原告支付保险金；15、调解协议书，证明原告受伤后与幼儿园达成的调解协议。被告保险公司未作答辩，亦未到庭参加诉讼，视为放弃抗辩权。经审理，本院认定原告投保的事实、保险期限、原告受伤的时间、经过、伤势、伤残等级与原告起诉状陈述一致。原告受伤后，在解放军一一八医院住院治疗，花费门诊医疗费909.6元、住院治疗费83215.46元。《永安学生平安保险》投保单载明：被保险人为原告朱某1，保险责任与保险金额为，意外伤害身故及残疾保险13000元，意外伤害医疗保险为5000元，住院医疗保险为80000元。投保单背面附着保险条款简介：一、保险责任：2、被保险人因遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内造成所依据条款中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以其意外伤害保险金额给付“意外伤害残疾保险金”；3、被保险人因遭受意外伤害事故并在保险人指定或认可的医院进行治疗，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的、必要的、合理的，并符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定可报销的医疗费用，扣除50元免赔额后，按照90%比例在意外伤害医疗保险金额范围内给付“意外伤害医疗保险金”；4、在保险期间内，被保险人发生意外伤害事故或保单生效后90日后发生的疾病导致的住院治疗，保险人就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等住院医疗费按照温州市社会医疗保险主管机构规定的可报销医疗费用，扣除100元免赔额后，在保险金额内按下列分级累进比例给付(人民币100元以上至1000元部分按50%赔付，1000元以上至5000元部分按60%赔付，5000元以上至10000元部分按70%赔付，10000元以上至30000元部分按80%赔付，30000元以上部分按90%赔付)。该条款简介还简要介绍了除外责任和索赔须知。并注明：本说明未尽事宜，以永安财产保险股份有限公司《学生平安保险条款》(2009版)A款、《附加学生意外医疗保险条款》(2009版)、《学生平安保险附加学生、幼儿住院医疗保险条款》(2010版)条款为准。另查明，原告受伤后，于2011年12月20日与幼儿园的教师敖万继在温州市瓯海区三垟街道人民调解委员会的主持下，达成调解协议，由敖万继赔偿原告全部的医疗费，并另行赔偿原告30000元。原告后向被告保险公司申请理赔，被告于2011年12月28日出具了一份《理赔决定通知书》，认为：1、在学校托管时发生意外，应由学校承担责任；2、医疗费用属于补偿性原则，被保险人所产生的医疗费已获得赔偿，不能重复获取。被告保险公司不予给付保险金。原告遂诉诸法院。以上事实由当事人身份材料、投保单、理赔决定通知书、病历、医疗费票据、住院费用清单、鉴定书及当事人陈述等证据予以证实。本院认为：原、被告签订的保险合同合法有效，双方应全面履行合同约定的权利义务。原告在保险期间因遭受意外事故，致身体20%面积烫伤，支付了门诊及住院医疗费，符合保险条款约定的保险公司的保险责任，其所支付的医疗费应在保险合同的意外伤害医疗保险及住院医疗保险范围内予以理赔。原告系在幼儿园托管期间发生意外，原告虽已与幼儿园教师达成调解协议，其医疗费已获得赔偿，幼儿园是否需要承担责任，并不能免除被告保险公司的理赔责任，且条款简介中对此未进行约定。故被告保险公司的拒赔理由不成立。因被告保险公司未对原告医疗费中非社保费用提出异议，故本院对原告的门诊医疗费及住院医疗费全额予以认定。根据投保单附着的保险条款简介的约定，原告的门诊医疗费应由被告保险公司负责理赔(909.6-50)×90%=773.6元。原告的住院医疗费应由被告负责理赔(83215.46-30000)×90%+20000×80%+5000×70%+4000×60%+900×50%=70243.9元。因投保单条款简介中未载明具体的保险残疾程度与给付比例表，且亦未有证据证明被告保险公司已将该正式版本的保险条款包括《给付表》交付被保险人。现原告的伤势已构成残疾，故应由被告保险公司给付意外伤害身故及残疾保险金13000元。因投保单中未约定鉴定费属于保险公司的赔偿范围，故原告诉请要求被告保险公司赔偿鉴定费依据不足，本院不予支持。被告保险公司经本院合法传唤无正当理由拒不到庭，视为自动放弃抗辩权利，依法可缺席判决。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十五条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十条的规定，判决如下：一、被告永安财产保险股份有限公司温州中心支公司于本判决生效之日起十五日内赔付原告朱某1意外伤害残疾保险金人民币13000元；二、被告永安财产保险股份有限公司温州中心支公司于本判决生效之日起十五日内赔付原告朱某1意外伤害医疗保险保险金人民币773.6元；三、被告永安财产保险股份有限公司温州中心支公司于本判决生效之日起十五日内赔付原告朱某1住院医疗保险保险金人民币70243.9元；四、驳回原告朱某1的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币1944元，减半收取972元，由原告朱某1负担22元，被告永安财产保险股份有限公司温州中心支公司负担950元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省温州市中级人民法院。审判员 韩若冰二〇一二年七月十三日书记员 张乓乓 微信公众号“”