（2012）宁商终字第447号
裁判日期: 2012-07-12
公开日期: 2014-01-17
案件名称
毛礼婷与阳光人寿保险股份有限公司江苏分公司、江苏省民族国际旅行社有限公司保险合同纠纷民事判决书
法院
江苏省南京市中级人民法院
所属地区
江苏省南京市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
毛礼婷,阳光人寿保险股份有限公司江苏分公司,江苏省民族国际旅行社有限公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2007年）》：第一百五十三条第一款
全文
南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2012）宁商终字第447号上诉人（原审原告）毛礼婷，女，1982年6月30日生，汉族。委托代理人蔡昶昶，江苏朗华律师事务所律师。被上诉人（原审被告）阳光人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地在南京市鼓楼区。负责人储良，阳光人寿保险股份有限公司江苏分公司总经理。委托代理人张韵，男，1982年2月20日生，回族，阳光人寿保险股份有限公司江苏分公司员工。委托代理人陈其男，女，1985年12月17日生，汉族，阳光人寿保险股份有限公司江苏分公司员工。原审第三人江苏省民族国际旅行社有限公司，住所地在南京市鼓楼区马台街139号。法定代表人李东，江苏省民族国际旅行社有限公司总经理。委托代理人徐安银，江苏励拓律师事务所律师。委托代理人朱雪芹，江苏励拓律师事务所律师。上诉人毛礼婷因与被上诉人阳光人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称阳光人寿保险公司）、原审第三人江苏省民族国际旅行社有限公司（以下简称民族旅行社）保险合同纠纷一案，不服江苏省南京市鼓楼区人民法院（2012）鼓商初字第71号民事判决，向本院提起上诉。本院于2012年4月24日立案受理后依法组成合议庭，于2012年5月23日公开开庭审理了本案。毛礼婷的委托代理人蔡昶昶，阳光人寿保险公司的委托代理人张韵、陈其男，民族旅行社的委托代理人徐安银到庭参加诉讼。本案现已审理终结。毛礼婷一审诉称：2011年4月，本人参加民族旅行社组织的厦门土楼四日游，购买了一份阳光人寿安心旅行综合意外伤害保险，保险期间发生交通事故，导致本人左眼受伤，发生医药费用12000余元。事故发生后，本人向阳光人寿保险公司索赔未果，遂诉至法院，请求判令阳光人寿保险公司赔偿保险金12000元，并承担本案诉讼费用。阳光人寿保险公司一审辩称：对双方保险合同关系、保险事故发生事实不持异议，但抗辩：1、本案中，民族旅行社系投保人，保险人已向其履行了保险条款的提示与说明义务；2、根据保险条款第2.3.4条医疗给付特别条款的规定，保险人只承担自保险期间届满次日起15日内的医保范围内门诊费用，在厦门发生的医疗费并非毛礼婷支付，故不能理赔；3、根据本公司与民族旅行社签订的旅游保险合作协议，理赔款中还应扣除免赔额100元。综上，请求法院依法判决。民族旅行社一审述称：对毛礼婷与阳光人寿保险公司的保险合同关系及毛礼婷发生交通事故致伤等事实不持异议。毛礼婷委托本公司向阳光人寿保险公司投保，故毛礼婷系投保人，本公司系代理人。毛礼婷在厦门发生的医疗费用11044元是由地接旅行社支付的，发票及医疗费用清单均在厦门地接旅行社处。本公司QQ群公告里有保险条款，且员工是经过培训的，在接受游客委托代为向阳光人寿保险公司投保意外险时，通常会以口头方式就赔偿门诊15天、住院90天等保险责任范围、保险金额等保险条款内容进行说明，也会告知游客可在阳光人寿保险公司相关网站上查询保险条款内容，只是未对100元免赔额作出说明。原审法院经审理查明：2010年5月28日，阳光人寿保险公司与民族旅行社签订一份旅游保险合作协议，约定：在协议有效期内，民族旅行社作为投保人，为其承办的旅游团人员（包括游客及随团的旅行社雇员）向阳光人寿保险公司投保旅游人身意外伤害保险，阳光人寿保险公司根据《阳光人寿安心旅游综合意外伤害保险条款》（以下简称《安心旅游意外险条款》）及本协议所载内容承担相应的保险责任，并将《安心旅游意外险条款》作为协议附件一；保险责任为意外伤害保险金88000元、意外医疗保险金12000元，国内旅游保费1元／人／次；第五条约定，民族旅行社有将本协议及各附件内容（如保险责任、责任免除）等各项重要事宜如实告知每一位被保险人的义务。若民族旅行社未履行此义务，由此引发的一切纠纷须由其承担，因此给保险人造成损失的，由其负责赔偿；《安心旅游意外险条款》第2.3.4条医疗给付特别条款约定，本特别条款是可选责任，若本项目未在保险凭证上载明，则本特别条款不产生效力。在合同有效期内，被保险人在履行期间遭受意外伤害或突发急性病，并且自遭受该意外伤害或突发急性病之日起5日内，因该意外伤害或突发急性病在医院接受治疗，保险人按约承担如下医疗费用：（1）被保险人在国内二级以上（含二级）医院接受治疗所支出的、符合当地社会保险主管部门规定可报销范围的医疗费用，扣除约定免赔额后，在本合同保险凭证上所载医疗保险金额范围内，保险人按约定比例给付医疗保险金……（3）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负给付保险金的期限可按下列情况延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，最多延长15日；住院治疗者，在保险期间届满次日起计算至出院之日止，最多延长90日。（4）若被保险人的医疗费用已从任何其他途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、阳光人寿保险公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，保险人仅对被保险人未受偿的剩余部分医疗费用进行赔付。（5）在本合同均按本条规定分别给付医疗保险金，但累计给付的医疗保险金总额以本合同保险凭证上所载医疗保险金额为限。旅游保险合作协议附件二《团体旅游意外伤害保险方案》中保险责任第三条规定，保险人承担医疗费用应扣除约定免赔额100元后，在本合同保险凭证上所载医疗保险金额范围内，100%给付医疗保险金。《安心旅游意外险条款》及案涉电子保单中未载明约定免赔额内容。阳光人寿保险公司与民族旅行社约定，通过民族旅行社订立保险合同的，网上操作系统中均以民族旅行社员工的名义投保，以便于双方结算，蔡金花为民族旅行社员工。原审法院另查明：2011年4月3日，毛礼婷与民族旅行社签订一份旅游合同，约定：毛礼婷参加民族旅行社组织的厦门土楼四日游，出发时间为2011年4月12日，结束时间为4月15日，毛礼婷委托民族旅行社购买一份阳光人寿保险公司的旅游人身意外险。毛礼婷支付了相应保费，民族旅行社通过其与阳光人寿保险公司对接的网上操作系统，以网上点击操作自动生成的电子保单形式，代毛礼婷投保了一份安心旅游意外险。毛礼婷称民族旅行社未向其说明保险条款内容，民族旅行社未能举证证明其向毛礼婷说明了保险条款内容。原审法院又查明：案涉安心旅游意外伤害保险系以电子保单形式缔结的旅游意外险。进入阳光人寿保险公司的官网，在首页的旅游意外险栏中的安心旅行意外保险部分，点击“详细”进入安心旅行意外保险界面后，可在其“基本信息”栏中下载保险条款；在首页常用工具栏点击“保险单验证与查询”窗口，进入查询界面后，点击个人客户意外险保单查询栏，在被保险人栏输入毛礼婷的姓名、证件号、电子保单号8508000065554288，可显示出案涉电子保单，投保人为蔡金花，医疗保险金额为12000元，意外伤害保险金额为88000元，保险责任期间自2011年4月12日起至2011年4月15日止；页面下方还有“打印凭证”按钮，点击该按钮可以打印电子保单。在查询界面，点击团体客户意外险保单查询栏，输入投保单位为蔡金花及电子保单号8508000065554288，显示出类似信息的电子保单，但不显示被保险人的个人信息。原审法院再查明：2011年4月14日，毛礼婷在民族旅行社组织的厦门旅游过程中，乘坐地接旅行社安排的小轿车时与小型拖拉机相撞发生交通事故，致毛礼婷眼部受伤，地接旅行社为其支付了在厦门住院期间产生的医疗费11044元。此外，毛礼婷还提交了其回南京后自行就医的发票28张，合计1199元。其中，自保险期限届满次日起15日内，即2011年4月30日前的发票5张，金额为554元，医保范围内用药金额为341.7元；2011年4月30日之后的医疗费为603.5元，医保范围内用药金额为544元。一审中，毛礼婷主张：本人履行了缴纳保费的义务，故本人系投保人，民族旅行社系受本人委托代为投保；合同签订时，阳光人寿保险公司未提供保险条款，网上投保的网页截屏亦未显示保险条款内容，医疗给付特别条款未在电子保单上载明，阳光人寿保险公司未提示该电子保单适用上述条款，无权主张该条款是保险合同的组成部分；医疗给付特别条款系保险人免责条款，保险人未提交投保单，保险单上未载明保险条款内容，保险人未对该保险人责任免除条款履行书面提示义务，故该条款不产生效力；即使上述条款有效，本人在厦门曾住院治疗，应适用住院90天的标准，本人在南京产生的医疗费用不受“自保险期间届满次日起计算，最多延长15天”的限制；免赔额100元只是阳光人寿保险公司与民族旅行社的旅游保险合作协议附件二中的约定，与本人无关，阳光人寿保险公司未在保险凭证上作出足以引起投保人注意的书面提示，故不能主张扣除100元。阳光人寿保险公司则主张：根据本公司与民族旅行社的旅游保险合作协议约定及电子保单所载明的内容，民族旅行社系投保人；医疗给付特别条款是保险合同的组成部分，保险人已经履行了提示和说明义务，相应条款内容在网上都可以查询，故该条款有效；医疗给付特别条款所规定的住院90天的赔偿标准系针对持续住院的情形，而毛礼婷在厦门曾经住院治疗，但后已出院，应当适用门诊最多延长15天的规定；理赔款中扣除免赔额100元的条款亦应适用。以上事实，有毛礼婷提供的公证书、电子保单（截屏）、旅游合同、交通事故认定书、情况证明、病历、医疗费发票、清单及收据，阳光人寿保险公司提供的电子保单（内部详情单）、保险条款、旅游保险合作协议、网上激活流程说明及截屏，以及原审法院质证笔录、庭审笔录等证据予以证实。原审法院归纳本案争议焦点是：一、本案中投保人的确定；二、本案中医疗给付特别条款是否系保险人免责条款，是否因保险人未履行提示义务而不产生效力；三、赔偿医疗费用的期间如何计算；四、是否应扣除约定免赔额100元。原审法院认为：毛礼婷与阳光人寿保险公司的保险合同合法有效，毛礼婷在保险期限内发生意外事故而受伤，并支付了相应的医疗费用，已经构成保险事故，阳光人寿保险公司应当在保险责任范围内负责赔偿。一、关于案涉保险合同中投保人的问题。根据《保险法》的有关规定，投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。本案中，阳光人寿保险公司虽与民族旅行社在旅游保险合作协议中约定由民族旅行社作为投保人，为其承办的旅游团人员投保旅游人身意外伤害保险，案涉电子保单中载明的投保人为民族旅行社员工蔡金花，但毛礼婷履行了缴纳保费的义务，民族旅行社系受其委托代为投保的代理人。阳光人寿保险公司与民族旅行社在旅游保险合作协议中的约定不符合《保险法》的相关规定，故毛礼婷是案涉电子保单的投保人。二、关于医疗给付特别条款的效力问题。1、医疗给付特别条款是保险合同的组成部分。首先，该条款规定的是保险责任范围及保险人如何承担医疗费用的内容，是毛礼婷主张保险人赔偿医疗费用的请求权基础。案涉电子保单载明的安心旅游意外伤害保险的保障内容有两项：主险意外伤害保险和意外医疗附加险。其中医疗给付特别条款规定的是被保险人在境内外何种医疗机构、在何期限内支出的医疗费用可以理赔、适用何种赔偿标准等意外医疗附加险中双方的权利义务，如将该附加险条款排除在保险合同组成部分外，毛礼婷则丧失了主张赔付的请求权基础。其次，根据案涉电子保单载明的项目及医疗给付特别条款规定，该条款是保险合同的组成部分。保险单是投保人与保险人订立正式保险合同的书面凭证，载明当事人权利义务，是最基本的保险合同形式。保险单所记载的内容并非保险合同的全部，只须记载合同的重要内容。保险凭证则系保险人签发给投保人以证明保险合同业已成立生效的文件，与保险单具有同样的作用与效力，只是内容更为简单。进入阳光人寿保险公司的官网，输入案涉电子保单号、被保险人姓名、证件号，可显示相应的电子保单，该电子保单中的医疗费用作为附加险保障项目已经明确，其下方还有“打印凭证”按钮，点击该按钮可以打印出电子保单作为保险凭证。根据医疗给付特别条款的规定，本特别条款是可选责任，若“本项目”未在保险凭证上载明，则本特别条款不产生效力。可见，该条款的生效条件是“本项目”在保险凭证上载明，而非该条款全文在保险凭证上载明。因该条款已在案涉电子保单上载明，应当成为保险合同的组成部分。再次，保险人无须给付纸质保险条款。电子保单作为电子商务时代出现的一种新型保险合同缔结形式，是一种简易保险产品，其特征是整个投保流程是通过网上点击操作自动生成，省略了传统纸质媒介，未设定向投保人出具纸质投保单、保险单或保险凭证的流程，如再要求保险人提供由投保人签字的纸质投保单，或出具纸质保险单、保险凭证等形式履行保险条款的提示或说明义务，则不符合电子保单的特征。此外，保险的目的在于对危险事故造成的损失进行补偿，毛礼婷是为其在旅游过程中可能发生意外所造成的损失得到及时的保险理赔，才会在签订旅游合同时委托民族旅行社投保旅游意外险及附加意外医疗保险，毛礼婷支付了相应保费，应对其所期望得到保险保障内容即所购买保险产品的保险责任范围尽到审慎的注意义务。毛礼婷的代理人即民族旅行社的旅游保险合作协议中有相应的保险条款，阳光人寿保险公司的官网上也有相应的保险条款内容可供随时查询，如毛礼婷对保险项目及保险责任范围等基本内容有疑问，可向其代理人提出询问，也可自行在阳光人寿保险公司的官网上查询。现毛礼婷以阳光人寿保险公司未交付相应的投保单及保险条款为由，主张医疗给付特别条款不是保险合同的组成部分，无事实和法律依据，不予采纳。2、保险人是否履行提示义务，不影响医疗给付特别条款的效力。根据《保险法》的有关规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。医疗给付特别条款规定的是保险责任范围的内容，并非免除保险人责任的条款，不因保险人是否履行提示义务而影响其效力。3、民族旅行社知晓医疗给付特别条款的内容。包括医疗给付特别条款在内的《安心旅游意外险条款》系民族旅行社与阳光人寿保险公司签订的旅游保险合作协议的附件一，民族旅行社的QQ群公告里也有上述保险条款，且民族旅行社陈述其员工是通过培训的，通常会向游客说明相应保险条款，故应认定民族旅行社知晓相关保险条款内容。民族旅行社接受毛礼婷委托成为其向阳光人寿保险公司投保的代理人，代理行为所产生的法律效果直接由毛礼婷承担，即便民族旅行社在签订合同时未向毛礼婷提示和说明保险条款内容，也不能因此认定保险人未履行保险条款的提示义务。故毛礼婷以保险人未履行保险条款的提示义务为由，主张医疗给付特别条款不产生效力，无事实和法律依据，不予采纳。三、关于如何计算赔偿医疗费用期限的问题。根据医疗给付特别条款规定，门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，最多延长15日；住院治疗者，在保险期间届满次日起计算至出院之日止，最多延长90日。毛礼婷虽在厦门曾住院治疗，后已经出院，应当适用门诊最多延长15日的规定。故毛礼婷主张按住院期限90日的标准计算医疗费用，无事实依据，不予采纳。四、关于医疗费用中是否应扣除约定免赔额100元的问题。合同具有相对性，民族旅行社与阳光人寿保险公司签订的旅游保险合作协议的时间是2010年5月，案涉电子保单签订的时间是2011年4月，虽然旅游保险合作协议附件二《团体旅游意外伤害保险方案》中约定，保险人承担医疗费用应扣除约定免赔额100元，但案涉电子保单及《安心旅游意外险条款》中均未载明免赔额100元的内容，因此，民族旅行社与阳光人寿保险公司的约定对毛礼婷不产生效力。故阳光人寿保险公司主张理赔款中扣除免赔额100元，无事实和法律依据，不予采纳。根据医疗给付特别条款规定，被保险人在国内二级以上医院接受治疗所支出的、符合当地社会保险主管部门规定可报销范围的医疗费用，自保险期间届满次日起15日内，保险人在保险金额范围内给付医疗保险金。根据该条款规定，保险人承担的是补偿性责任，即对被保险人所实际发生的医疗费损失进行填补，在厦门期间地接社为毛礼婷支付的医疗费并非被保险人支出的医疗费用，不属于保险责任范围。如保险人对案外人支出的医疗费用向被保险人承担赔偿责任，则构成被保险人的不当得利，与保险原理不符。故毛礼婷要求赔偿医疗费用11044元的诉请，无事实和法律依据，不予支持。自保险期间届满次日起15日内，毛礼婷回南京自行就医产生的医保范围内门诊医疗费用341.7元，阳光人寿保险公司应当承担赔偿责任。此后，毛礼婷支付的门诊医疗费用不在保险责任范围内，故阳光人寿保险公司不承担赔偿责任。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条第二款、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百二十八条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，原审法院判决：一、阳光人寿保险公司于判决生效后十日内一次性赔偿毛礼婷保险金341.7元；二、驳回毛礼婷的其他诉讼请求。如果阳光人寿保险公司未按判决指定的期间履行给付义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费100元，减半收取50元，由毛礼婷负担49元，阳光人寿保险公司负担1元（鉴于毛礼婷已预付，阳光人寿保险公司于判决生效后十日内直接支付给毛礼婷）。毛礼婷不服原审法院判决，向本院提起上诉称：1、阳光人寿保险公司依据其与民族旅行社签订的旅游保险合作协议，主张该协议附件一中的保险条款为案涉保险合同的组成部分，依据合同相对性原则，该保险条款对本人没有拘束力。案涉电子保单是通过阳光人寿保险公司与民族旅行社的内部系统操作生成的，整个投保过程中该保险条款未出现过，也未在保险单上载明，故该保险条款不应作为案涉保险合同的组成部分。2、民族旅行社并非保险合同当事人，阳光人寿保险公司是否向其提示并说明保险合同内容，与本案无关联性。民族旅行社与阳光人寿保险公司均未向本人说明保险条款。根据旅游保险合作协议，民族旅行社是阳光人寿保险公司的保险代理人，其行为后果应由阳光人寿保险公司承担。本人只是委托其购买保险，属于事务代理，本人与民族旅行社不构成委托关系。3、人身保险是以人的寿命和身体为保险标的保险，案涉意外伤害保险属于人身保险，应适用给付原则，即在保险事故发生时，给付保险金条件成就。现本人因交通事故致伤，主ＸＸ光人寿保险公司依约给付保险金。本人主张保险金的请求权基础是案涉电子保单载明的“医疗保险金12000元”，而非医疗给付特别条款。本人因第三者的行为发生保险事故的，享有受领保险金和向第三者请求赔偿的权利，不属于不当得利。4、一审判决已认定旅游保险合作协议对本人不具有约束力，却依据该协议中的保险条款扣除相关医疗费。5、电子保单在给被保险人带来巨大利益的同时，不能违反法律规定免除被保险人的相关义务。综上，请求：撤销原判，依法改判，判令阳光人寿保险公司依约足额赔付医疗保险金12000元；判令阳光人寿保险公司承担自一审起诉时起至赔付完毕时止保险金的相应利息；判令阳光人寿保险公司负担本案诉讼费用。被上诉人阳光人寿保险公司答辩称：1、医疗给付特别条款是案涉合同的组成部分，该条款规定的是保险责任范围及保险人如何承担医疗费。该条款是可选责任，若未在保险凭证上载明，则不产生效力，现毛礼婷主张给付医疗保险金12000元，可见该条款已在保险凭证上载明，也是毛礼婷主张给付医疗保险金的请求权基础。2、本公司与民族旅行社签订的旅游保险合作协议已明确约定，民族旅行社在该协议上盖章后即表明本公司向其明确说明了保险责任、责任免除等内容，其负有将保险有关的重要事宜如实告知被保险人的义务，若其未履行此义务，后果由其承担。3、民族旅行社系毛礼婷的代理人，代理行为的法律后果应由毛礼婷承担，民族旅行社未就案涉保险条款的内容向毛礼婷进行提示或说明，不能据此认定本公司未履行提示与说明义务。4、人身意外伤害保险与意外伤害医疗保险适用的赔偿原则不同，医疗保险所承保的保险责任是被保险人因意外事故花费的医疗费，是一种费用损失保险，该费用可以用金钱计算与衡量的，保险人只能就实际发生的医疗费用获得补偿，而毛礼婷在厦门期间的医疗费是由案外人支付的，其不能因此额外受益。5、电子保单作为电子商务时代出现的新型保险合同形式，特征是通过网上点击自动生成，未设定向投保人出具纸质投保单，如果要求保险人提供纸质投保单或保险凭证来履行保险合同的提示与说明义务，与电子保单的特征不符。原审第三人民族旅行社述称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求维持原判，驳回上诉人的上诉请求。二审中，各方当事人均未提交新证据。本院经审理查明：阳光人寿保险公司与民族旅行社对原审查明的案件事实无异议，毛礼婷所持异议与上诉理由一致。本院对各方当事人无争议的案件事实部分予以确认。本院认为：根据《保险法》规定，投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。本案中，毛礼婷通过民族旅行社向阳光人寿保险公司投保安心旅行意外伤害保险，依约支付了保险费，且具有保险利益，原审判决认定毛礼婷是案涉保险合同的投保人，并无不当。案涉电子保单虽载明的投保人是民族旅行社员工蔡金花，但民族旅行社依据其与毛礼婷签订的旅游合同约定，属代毛礼婷办理保险事宜，故应认定毛礼婷是案涉合同的投保人。毛礼婷上诉称民族旅行社是阳光人寿保险公司的保险代理人，根据《保险法》规定，保险代理人是指根据保险人的委托，向保险人收取佣金，并在保险人授权的范围内代为办理保险业务的机构或者个人，且保险代理人须具有保险监督管理机构认可的相应资质。本案中，民族旅行社不具备相应资质，故毛礼婷该项上诉主张，本院不予采信。案涉保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方当事人均应严格依照保险合同约定行使权利、履行义务。现毛礼婷在保险期间内因保险事故致伤，阳光人寿保险公司应当在保险责任范围内承担赔偿责任。根据《保险法》第十三条规定，保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。本案中，安心旅游意外伤害保险是以电子保单形式缔结而成，电子保单的整个投保流程通过网上点击操作完成，并非出具纸质凭证，且合同主要条款可通过保单号在保险公司网站或者投保的保险电子商务网站上查询。在无法律明令禁止该种缔结保险合同形式的情况下，应予准许。故对保险责任范围等具体保险条款，毛礼婷可通过保单号在阳光人寿保险公司的官方网站上查询获知。案涉医疗给付特别条款，作为保险合同的组成部分，其规定的是保险责任期间，保险人对被保险人在旅行期间所产生医疗费用的承担范围问题，已在双方保险合同条款中明确载明，故原审判决认定该条款属于保险责任范围条款，并无不当，应予维持。因该条款无证据表明属于免责条款，故不因阳光人寿保险公司未向毛礼婷提示或明确说明而不产生效力。根据医疗给付特别条款规定，被保险人在医院接受治疗所支出、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费，由保险人承担。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，对门诊治疗者，保险人所负的给付保险金的期限自保险期间届满次日起最多延长15日。由此可见，涉讼医疗费用应属补偿性质，并非给付性质，在无法律禁止性规定的前提下，案涉补偿性保险责任条款的约定并无不当。因毛礼婷在厦门期间产生的医疗费并非其实际支出，不属于保险责任赔偿范围，故毛礼婷的相应上诉理由不能成立。原审判决依据该条款规定，认定自保险期间届满次日起15日内，毛礼婷回南京自行就医所产生的相应门诊医疗费用341.7元，由阳光人寿保险公司承担，亦无不当，亦应维持。二审中，毛礼婷要求判令阳光人寿保险公司承担自一审起诉时起至赔付完毕时止保险金的相应利息，因系毛礼婷在二审中新增加的诉请，经调解不成，对该项新增加的诉请本案不予处理。综上，毛礼婷的上诉请求，缺乏事实和法律根据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费100元，由毛礼婷负担。本判决为终审判决。审 判 长 夏 雷代理审判员 周毓敏代理审判员 佘丽萍二〇一二年七月十二日书 记 员 胡 戎