（2012）秀民初字第351号

裁判日期: 2012-06-15

公开日期: 2015-12-01

案件名称

李金凤与中国人寿保险股份有限公司桂林分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

法院

桂林市秀峰区人民法院

所属地区

桂林市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

案由

法律依据

全文

广西壮族自治区桂林市秀峰区人民法院民事判决书（2012）秀民初字第351号原告李金凤。委托代理人刘爱军，桂林市诚泰法律事务所法律工作者。被告中国人寿保险股份有限公司桂林分公司。负责人钟甲文，总经理。委托代理人唐忍，广西务诚律师事务所律师。委托代理人龚秋生，广西务诚律师事务所律师。原告李金凤与被告中国人寿保险股份有限公司桂林分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2012年3月23日立案受理后，依法适用简易程序于2012年4月23日、2012年6月15日公开开庭审理了本案。原告李金凤的委托代理人刘爱军、被告中国人寿保险股份有限公司桂林分公司的委托代理人唐忍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2009年10月21日，原告所在单位桂林市科航计算机科技有限公司为原告在被告处投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险。保险合同号：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊。投保人客户号：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊。其中意外伤害保险为50000元／人、意外费用补偿团体医疗保险10000元／人。被保险人数：8人（含原告）。保险期限：2009年10月21日至2010年10月20日。2010年3月22日1时2分，原告搭乘龚ＸＸ驾驶的车牌为桂H×××××普通二轮摩托车沿建干路由北往南行驶至桂林市七星区建干路与六合路交叉路口右转，遇毛俊兴驾驶桂C×××××小型普通客车由西往东行驶至上述地点往北左转，小型普通客车的右前部与摩托车前部相撞，造成两车损坏，原告受伤，龚ＸＸ受伤经抢救无效死亡的交通事故。桂林市公安局交警支队七星大队作出桂公交认字（2010）第00010号道路交通事故认定书认定：龚ＸＸ醉酒驾车未靠右侧通行且不戴安全头盔，是造成此次事故的主要原因，应承担此次交通事故的主要责任。毛俊兴酒后驾车是造成此次事故的次要责任。原告不承担本次事故责任。事发后，原告在七星区人民法院就受伤住院治疗所产生的损失对肇事方提起诉讼。经七星区人民法院（2010）星民初字第626号民事判决书判决，确认原告损失为38080.5元。现该判决已经发生了法律效力。由于原告受伤右股骨的钢板尚未取出，2011年4月11日，原告按医嘱入院取内固定，住院8天，2011年4月19日出院，出院医嘱：全休4周、不适随诊、加强营养。2011年11月18日，原告就后续治疗费用向肇事方在七星区人民法院提起诉讼，经七星区人民法院（2011）星民初字665号民事判决书判决，确认原告损失为8778.46元，该判决亦发生法律效力。为维护原告的合法权益，故诉至法院，请求判令：1、被告支付原告保险金46858.96元；2、本案诉讼费由被告承担。原告对其主张提交如下证据：1、道路交通事故认定书，证明原告因交通事故受伤，原告不承担此事故的责任；2、保险单、被保险人清单复印件各1份，证明桂林市科航计算机科技有限公司以原告等8人为被保险人向被告投保国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险；3、广西壮族自治区桂林市七星区人民法院（2010）星民初字第626号民事判决书及生效证明，证明原告第一次住院损失为38080.5元；4、广西壮族自治区桂林市七星区人民法院（2011）星民初字第665号民事判决书及生效证明，证明原告后续治疗费等损失为8778.46元。被告辩称：原告要求的损失40000多元与广西壮族自治区桂林市七星区人民法院（2010）星民初字第626号民事判决书确定的损失数额不一致。根据国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险第四条保险责任的规定，原告已通过其他途径获得足额赔偿，被告不再承担赔偿责任，且原告所投保险保险金额是10000元。国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）针对的是被保人身故、××的情况，与本案无关。综上，请求驳回原告的诉请。被告对其主张提交如下证据：中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）条款和中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款，证明在原告已经通过其他途径获得赔偿时，被告不再承担赔偿责任。经过庭审质证，原、被告对对方提供的证据真实性无异议，本院予以确认。综合全案有效证据及庭审笔录，本院确认如下法律事实：桂林市科航计算机科技有限公司以原告等8人为被保险人向被告投保国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，被告签发了保险单（投保单号为＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊），保险单记载了以下主要内容：（1）投保人为桂林市科航计算机科技有限公司。（2）被保险人为原告李金凤等8人，原告李金凤的被保险人性质为主被保险人。（3）被告承保国寿绿洲团体意外伤害保险（A型），保险金额共400000元，其中原告李金凤的保险金额为50000元。（4）被告承保国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险金额共80000元，其中原告李金凤的保险金额为10000元。（5）合同生效日为2009年10月21日，合同期满日为2010年10月20日。（6）特别约定：退保手续费为0，免赔额100元，赔付比例80%。订立保险合同所使用的保险条款为被告提供的中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）条款和中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款。中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）条款第五条约定：在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付××保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止。二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体××，本公司根据《人身保险××程度与保险金给付比例表》（见附表1）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项××所对应的给付比例给付××保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体××时，本公司给付对应项××保险金之和。但不同××项目属于同一肢时，本公司仅给付其中一项××保险金。如××项目所对应的给付比例不同，本公司仅给付其中比例较高一项的××保险金。三、被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致Ⅲ度烧伤，本公司根据《烧伤程度与保险金给付比例表》（见附表2）的规定，每次按该被保险人的保险金额乘以该项烧伤所对应的给付比例给付烧伤保险金。四、本公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本合同对该被保险人的保险责任终止。中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款第四条约定：在本附加合同保险期内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊治，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长不超过十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日。本公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。2010年3月22日1时2分，龚ＸＸ驾驶桂H×××××普通二轮摩托车搭载原告沿建干路由北往南行驶至桂林市七星区建干路与六合路交叉路口右转时，遇毛俊兴驾驶桂C×××××小型普通客车由西往东行驶至上述地点往北左转，小型普通客车的右前部与摩托车前部相撞，造成两车损坏，龚ＸＸ、原告受伤，龚ＸＸ经抢救无效死亡的交通事故。2010年4月2日，桂林市公安局交通警察支队七星区交通警察大队作出道路交通事故认定书，确定龚ＸＸ应承担此交通事故的主要责任；毛俊兴承担此交通事故的次要责任；原告不承担此事故的责任。2010年6月11日，桂林市七星区人民法院受理原告与毛俊兴等七被告交通事故人身损害赔偿纠纷一案，原告请求判令毛俊兴等七被告赔偿原告医疗费24512.8元、误工费7807.7元、护理费6520元、住院伙食补助费2920元、交通费60元，共计41820.5元。诉讼费由被告负担。桂林市七星区人民法院受理后，做出（2010）星民初字第626号民事判决书，确认原告共支付医疗费24512.8元。（2010）星民初字第626号民事判决书于2010年12月10日发生法律效力。2011年6月7日，桂林市七星区人民法院受理原告与毛俊兴等三被告交通事故人身损害赔偿纠纷一案，原告请求判令毛俊兴等三被告支付原告医疗费5570.5元、住院伙食补助费320元、护理费480元、误工费2420.98元、营养费2280元、交通费490元，共计11561.48元。诉讼费由被告负担。桂林市七星区人民法院受理后，做出（2011）星民初字第665号民事判决书，确认原告共支付医疗费5570.5元。（2011）星民初字第665号民事判决书于2012年3月4日发生法律效力。后原告向被告索赔，被告拒绝支付保险金，故原告诉至本院提出前述诉请。在本案审理期间，本院组织当事人到庭调解，但双方没有达成一致。本院认为：桂林市科航计算机科技有限公司与被告签订的保险合同，系双方真实的意思表示，符合法律规定，属于有效合同。当事人均应当按照保险合同的约定享有权利、承担义务。保险合同约定了被告承担保险责任的范围，原告行使保险金请求权的范围受到了保险合同约定的限制。被保险人即原告所遭受意外伤害是否属于保险合同约定的保险责任范围，是判断保险公司即被告是否应承担给付保险金义务的基础。关于被告是否应在国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）项下承担给付保险金的责任。在本案中，原告虽遭受意外伤害，但既没有因该意外伤害身故，也没有因该意外伤害导致身体××或Ⅲ度烧伤。故原告遭受意外伤害并造成的损失，不在被告承保的国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）的保险责任范围内，被告不应当承担给付保险金的责任。故原告要求被告在国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）项下给付保险金的诉讼请求，依据不足，本院不予支持。关于被告是否应在国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险项下承担给付保险金的责任。被告承保桂林市科航计算机科技有限公司投保的国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险属于人身保险，不属于财产保险的性质。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”，明确限制保险人行使代为追偿权，同时赋予被保险人或者受益人另外向实施致害行为的第三者主张侵权赔偿的权利，而且保险法对人身保险并无重复投保的限制，因此“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然亦不适用于本案中属于人身保险的意外伤害保险。根据《中华人民共和国保险法》第十九条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”的规定，本案中，被保险人原告在遭遇交通事故后，与侵权人之间形成侵权行为之债，同时与被告间形成保险合同之债。虽然保险合同已经约定“若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金”，但人身保险不适用补偿原则，被告利用预先设定的格式免责条款，排除了原告依法享有的权利，上述合同条款因违反法律规定，不具有法律效力。因此，即使在原告已经通过侵权人获得全部医疗费赔偿的情况下，被告作为保险人也不能以实施致害行为的第三人已经向被保险人给予赔偿为由拒绝保险理赔，故被告主张原告已通过其它途径获得足额赔偿，其不应承担保险责任的抗辩理由，本院不予采纳。投保人即桂林市科航计算机科技有限公司按合同的约定交付了保险费，被告作为保险人就应按照约定承担保险责任。原告受到意外伤害花费医疗费共计30083.3元，根据保险合同的约定扣除免赔额100元，再乘以赔付比例80%，结果为23986.64元，高于国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险项下保险金额10000元，故被告应赔付原告保险金10000元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十九条、第四十六条、第九十五条第（一）项之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司桂林分公司在国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险项下赔付原告李金凤10000元；二、驳回原告李金凤的其他诉讼请求。本案件受理费972元，因本案适用简易程序减半收取为486元（原告已预交），由原告负担384元，被告负担102元。上述应付款项，义务人应于本案判决生效之日起十五日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限届满之日起二年内，向本院申请执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或桂林市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费972元［户名：桂林市中级人民法院，帐号：30×××16，开户行：农行桂林高新支行］，上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七天内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。代理审判员　　刘恒志二〇一二年六月十五日书　记　员　　韦素素第11页共11页微信公众号“”