（2012）鄂襄阳中行终字第00026号
裁判日期: 2012-05-20
公开日期: 2017-08-16
案件名称
张定信、襄阳市医疗保险管理局卫生行政管理(卫生)二审行政判决书
法院
湖北省襄阳市中级人民法院
所属地区
湖北省襄阳市
案件类型
行政案件
审理程序
二审
当事人
张定信,襄阳市医疗保险管理局,襄阳市樊城区中原街道办事处雄风社区居委会
案由
法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》：第六十一条
全文
湖北省襄阳市中级人民法院行 政 判 决 书(2012)鄂襄阳中行终字第00026号上诉人（原审原告）张定信，男，1941年7月22日出生，汉族，枣阳市人，农民，原住枣阳市，住襄阳市。委托代理人张正保，男，1969年7月22日出生，汉族，枣阳市人，襄阳市铁路公安处警察，住襄阳市，系原告之子。特别授权。被上诉人（原审被告）襄阳市医疗保险管理局（以下简称襄阳市医保局）地址：襄城区虎头山路6号。法定代表人刘义平，局长。委托代理人张郁，湖北思扬律师事务所律师。特别授权。委托代理人程勇，系该局工作人员。特别授权。被上诉人（原审第三人）襄阳市樊城区中原街道办事处雄风社区居委会（以下简称雄风社区）。负责人吴庆利，主任。委托代理人韩玉林，雄风社区副主任。特别授权。上诉人张定信因诉被上诉人襄阳市医保局、雄风社区医疗保险缴费信息录入及行政赔偿一案，不服襄阳市襄城区人民法院〔2012〕鄂襄城行初字第28号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人张定信的委托代理人张正保，被上诉人襄阳市医保局的委托代理人张郁、程勇，被上诉人雄风社区的委托代理人韩玉林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审判决认定，2010年12月23日，张定信之子张正保到雄风社区缴纳医疗保险费240元和相关资料后，该社区工作人员将张定信个人医疗保险信息录入电脑，并给张正保出具缴费凭证，为张定信发放了《襄阳市城镇居民基本医疗保险证》。2011年7月，雄风社区通知未缴纳本年度居民医疗保险费用人员办理续保时，发现未将张定信城镇居民医疗保险费缴纳信息录入、解缴。同年8月，张定信经协商将持有的缴费凭证和《襄阳市城镇居民基本医疗保险证》交给雄风社区，社区退还张定信所缴240元保费。2011年10月25日，张正保向襄阳市人力资源和社会保障局书面反映，雄风社区办理假医保证，导致张定信不能享受住院、门诊相关医保待遇。同年11月15日，襄阳市人力资源和社会保障局将张正保所反映问题批转给雄风社区，社区于22日书面答复张正保，对张正保提出的赔偿请求表示拒绝。张正保接到答复后不服，向樊城区人民政府提出行政复议。同年11月28日，樊城区人民政府以雄风社区不是行政复议主体，张正保复议请求事项不属行政复议受理范围，作出樊复字（2011）第004号不予受理行政复议决定书。同年12月5日，襄阳市人力资源和社会保障局答复张正保：张定信在2011年7月已经退保，同意解决张定信2011年1月至6月医保待遇，已建议对经办工作人员进行问责，张定信要求支付9万元最高限额医保待遇没有事实依据。2011年12月29日，张正保从襄阳市铁路中心医院提取到关于张定信不能正常享受2011年居民医保待遇证明后，向原审法院提起行政诉讼。原审还认定，襄阳医保局属于襄阳市人力资源和社会保障局举办的事业单位法人，负责指导和推动全市医疗保险制度改革，经办本市区基本医疗保险事务，管理和支付基本医疗保险基金，负责与定点医疗机构和药店签订医疗保险服务合同，并对执行情况进行监督、考核、检查，为参保单位和职工提供服务。原审法院认为，国发（2007）20号国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导意见第七条规定：“对城镇居民医疗保险的管理，原则上参照城镇居民职工基本医疗保险的有关规定执行”；国发（1998）44号国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第四条规定：“社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付”；襄樊市人民政府襄政发（2008）39号《关于襄樊市城镇居民基本医疗保险实施暂行办法》第五条第二款规定：“各级劳动保障部门所属的医疗保险经办机构，负责城镇居民基本医疗保险的参保、核定、基金支付和管理工作”，结合襄阳市医保局业务范围可以认定，该局是居民基本医疗保险的经办机构，属于行政机关授权负责基本医疗保险参保、核定、基金支付和管理工作的组织，是本案适格被告。关于未能将张定信城镇居民医疗保险费审核上缴是否违法问题，襄阳市劳动保障和社会保障局襄劳社（2008）5号《襄樊市城镇居民基本医疗保险实施细则》第三条第一款规定：“乡镇、街道、社区、劳动保障站（所)负责城镇居民基本医疗保险参保的申报登记、信息录入、《襄樊市区城镇居民基本医疗保险证》的领取发放等工作”；襄樊市劳动和社会保障局、襄樊市地方税务局联合下发襄劳社规（2009）1号《市区城镇居民医疗保险登记及申报缴费实施办法》第二条规定“参保居民在社区办理医疗保险费核定及缴费手续”，第三条规定“居委会工作人员应在一周内将归集的居民医保费就近到地税大厅缴费”。本案雄风社区是按照襄樊市劳动和社会保障局、襄樊市地方税务局的授权完成信息录入和医保费的征收等服务工作的。居委会虽然在收取张定信医保费后没有及时将缴费信息录入，即给张定信发放了《襄樊市区城镇居民基本医疗保险证》，但张定信发现该证使用问题时只需要求居委会将缴费信息录入电脑，同样可享受相关医疗保险待遇。因此，雄风社区没有将张定保缴费信息录入电脑，与张定保享受医疗保险待遇的权利不产生决定性的影响，且该缴费行为是代理地税部门完成，与襄阳市医保局的行为无关，加之张定信也已同意将已缴纳的医保费退回，故居委会没有及时将原告缴费信息核定录入，并不构成襄阳市医保局的具体行政行为违法，张定信关于确认该行政行为违法的诉讼请求不予支持。张定信请求给予2011年度城镇居民基本医疗保险规定的9万元的费用报销，但张定信没有提供其在办理《襄樊市区城镇居民基本医疗保险证》后，从2011年元月至退医保费期间门诊、住院医疗费用支出的证据，且张定信将《襄樊市区城镇居民基本医疗保险证》退还给居委会后不再享受相关的医疗保险待遇，故对张定信主张的给予9万元费用报销的诉讼请求也不予支持。张定信请求精神损害赔偿2万元，没有事实和法律依据。依照最高人民法院《关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十六条第（四）项之规定，判决驳回张定信的全部诉讼请求。案件受理费50元，由张定信承担。上诉人张定信不服判决，向本院上诉称，上诉人按规定申报、登记、缴费、领取《医保证》后，却不能享受医保待遇入院治疗，经信访和上访，被上诉人答复系因电脑故障和办证工作人员疏忽导致上诉人缴费未能通过核定，给上诉人的身心造成了极大伤害和痛苦。后该局工作人员又以帮助解决问题为由，将张定信的《医保证》和缴费发票收回。被上诉人未按医保法律规定程序发放无效《医保证》，是严重的程序违法行为。参保居民按规定在一个参保年度内可享受9万元以内的住院报销额度，被上诉人应在该额度内给予张定信费用报销补偿，并支付上诉人精神赔偿金2万元。原审判决认定事实不清，证据不足，适用法律错误。请求二审人民法院撤销原审判决，支持上诉人的原审诉讼请求。被上诉人襄阳市医保局辩称，上诉人张定信向所在居委会申报2011年度城镇居民医疗保险，并缴医保费240元。居委会工作人员出具缴费凭据，将其基本信息录入医疗保险信息网络进行登记，并为其发放了《襄樊市城镇居民基本医疗保险证》。这些都是客观合法有效的事实，在市区各定点医疗机构的的网络上都可查询到。网络显示张定信确系2011年度城镇居民医保参保人员，只是缴费记录没有进入医保信息系统，不能显示。但这并不影响参保人就医和治疗，只是出院结算时医保欠费。上诉人诉称居委会为其发放虚假和无效的《医保证》，不符合客观事实。医保欠费与不能入院治疗没有必然联系，且张定信在医保有效期间未发生医疗费用支出，上诉人要求9万元以内医保费用报销和主张2万元精神赔偿金没有任何事实依据。请求二审驳回上诉，维持原判。被上诉人雄风社区未提交书面答辩状，但在庭审中辩称，其答辩意见与襄阳市医保局一致。上诉人张定信向原审法院提交的证据材料有：（一）襄阳市人力资源和社会保障局和第三人分别出具的关于张正保同志《信访事项的答复意见》；（二）襄阳铁路中心医院医保办证明；（三）樊城区人民政府不予受理行政复议决定书；（四）襄阳市医保局《信息公开目录》、《城镇居民医疗保险政策解读》和《关于办理2012年度居民医疗保险参保缴费公告》；（五）张定信照片、参保信息复印件及门诊病例四份，证明张定信患有疾病，参保了不能享受医疗保险待遇住院。被上诉人襄阳市医保局向原审法院提交的证据材料有：（一）2011年12月7日，襄阳市人力资源和社会保障局关于张正保同志信访事项的答复意见；（二）襄阳市铁路中心医院2011年12月29日出具的《关于张定信入保情况说明》；（三）证人谢某证言三份及出庭作证记录，证明张定信2010年7月自愿退保，且退保之前未发生任何医疗费用；（四）襄阳市事业单位登记管理局颁发给襄阳市医保局的《事业单位法人证书》；（五）国务院国发〔2007〕20号《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》、湖北省人民政府鄂政发〔2008〕25号《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》、襄樊市政府襄樊政发〔2008〕39号《襄樊市城镇居民基本医疗保险实施暂行办法》、襄阳市人力资源和社会保障局、襄阳市财政局、襄阳市教育局、襄阳市地方税务局联合发布的襄人社发〔2011〕53号《关于调整城镇居民基本医疗保险有关政策的通知》；证明在一个结算年度内只有参保居民发生了符合规定的医疗费用，才存在按照比例由统筹基金支付的行为；（六）《中华人民共和国行政诉讼法》、《最高人民法院关于审理行政赔偿案件若干问题的规定》《关于加强襄阳市城区公共服务人员管理工作的通知》（襄社管办〔2011〕15号）等法律规范性文件。被上诉人雄风社区未提供证据。上述证据材料均已随案移送本院。庭审质证和辩论时，当事人双方均发表了质证和辩论意见。二审经审理查明的案件事实与原审判决认定的案件事实一致，本院予以确认。本院认为，被上诉人襄阳市医保局是襄阳市人力资源和社保障局按照国务院和省市政府相关规定举办的，负责本市区基本医疗保险事务和基金筹集、管理及支付的医疗保险经办机构，属于国务院《社会保险费征缴暂行条例》行政法规和湖北省人民政府2002年5月27日第230号令《湖北省社会保险费征缴管理办法》、231号令《湖北省关于社会保险工作若干事项的规定》地方规章授权的组织，依法负有基本医疗保险基金筹集、管理、支付包括费用核定、解缴、记账以及城镇居民基本医疗保险证发放和参保人待遇落实等事项的职权和职责。国务院《社会保险费征缴暂行条例》第六条规定，社会保险费的征收机构由省级人民政府规定，可以由地税机关或劳动保障部门按照国务院规定设立的社会保险经办机构征收。《湖北省社会保险费征缴管理办法》第四条、第五条、第二十二条规定，劳动保障行政部门是社会保险综合管理职能部门，县以上地方税务机关及依法受委托的单位负责本行政区域内社会保险费的征收。关于参保居民医疗保险证的发放条件和程序，相关法律法规和规章没有明确规定，仅有地方政府相关部门规范性文件的原则规定。襄阳市劳动和社会保障局襄劳社（2008）5号《襄樊市城镇居民基本医疗保险实施细则》第三条第一款规定，乡镇、街道、社区、劳动保障站（所)负责城镇居民基本医疗保险参保的申报登记、信息录入和医疗保险证的领取发放等工作。襄樊市劳动和社会保障局与襄樊市地方税务局联合发布襄劳社规（2009）1号《市区城镇居民医疗保险登记及申报缴费实施办法》第二、三、四条规定，参保居民在社区办理医疗保险费核定及缴费手续，直接将保险费按标准缴纳到社区；社区工作人员应在一周内将归集的居民医保费就近解缴到地税大厅，并依据税务机关开具的缴款凭证办理医保证，于三日内发放到居民手中。雄风社区工作人员在核定和收取张定信240元医保费后，为张定信发放医保证，并不违反相关法律法规和规章的禁止性规定，且符合国家、省、市前述相关规范性文件规定的原则。尽管因电脑故障和社区工作人员疏忽，未及时将张定信缴费信息录入医保网络信息系统，导致张定信在使用医保证时出现医保网络缴费信息显示空白，但这并不影响医疗保险证本身的客观性、有效性和合法性。缴费信息录入本身作为一个具体的事务性的计算机操作环节，并不是一个独立完整的具体行政行为。医保网络缴费信息显示空白，也不能否定张定信医保缴费已经核定和缴纳的客观事实，不影响张定信参保年度内医保待遇权利的享有和行使。因此，上诉人诉称被上诉人为其发放虚假医保证，并请求确认被上诉人对上诉人缴费未予核定通过行为违法没有事实和法律依据。上诉人张定信一方面认为其持有的医保证虚假违法，一方面又主张9万元以内医保费用报销，显然自相矛盾，且张定信在诉讼中未提供有效证据，证明其在参保有效年度内发生了医保规定项目医疗费用或其他医疗费用支出，故对其主张9万元以内医保费用报销和行政赔偿的诉讼请求，不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法。上诉人的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人张定信负担。本判决为终审判决。审判长 蔡 健审判员 付士平审判员 杨 瑛二〇一二年五月二十日书记员 孙俊卡 来源：百度搜索“”