（2012）成民终字第1096号
裁判日期: 2012-05-11
公开日期: 2014-06-23
案件名称
永诚财产保险股份有限公司四川分与王祥珍、杨致秀、王丹人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
四川省成都市中级人民法院
所属地区
四川省成都市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
永诚财产保险股份有限公司四川分公司,王祥珍,杨致秀,王丹
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2007年）》：第一百五十三条第一款
全文
四川省成都市中级人民法院民 事 判 决 书（2012）成民终字第1096号上诉人（原审被告）永诚财产保险股份有限公司四川分公司。住所地：成都市锦江区东大街紫*楼段**号东方广场**楼。负责人韩亮，总经理。委托代理人游杰，四川路石律师事务所律师。委托代理人肖前容，四川路石律师事务所律师。被上诉人（原审原告）王祥珍。被上诉人（原审原告）杨致秀。被上诉人（原审原告）王丹。以上三被上诉人共同委托代理人杨世远，四川科信律师事务所律师。上诉人永诚财产保险股份有限公司四川分公司（以下简称永诚财保四川分公司）因与被上诉人王祥珍、杨致秀、王丹人身保险合同纠纷一案，不服成都市锦江区人民法院（2011）锦江民初字第3137号民事判决，向本院提起上诉。本院于2012年2月16日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，王家培购买了一份《永诚卡B款保险卡》，该保险卡载明：乘坐民航客机意外伤害保险金额40万元（无免赔），乘坐客运火车、轮船、地铁、轻轨意外伤害保险金额20万元（无免赔），普通意外伤害保险金额10万元（死亡无免赔、残疾按伤残等级比例给付），意外伤害医疗保险金额1万元，意外伤害住院津贴每天30元（3天免赔）；保险生效流程，登陆网址-选择客户服务栏，点击“保险卡服务”-输入保险卡号和密码，填写投保信息-投保成功；注意事项，本卡仅供客户投保使用，不作为保险凭证，持卡人应在本卡的有效期内按照投保要求登陆网站进行投保，该卡需经注册激活后保险合同方可成立，未经注册激活，保险合同不成立，本卡适用条款为永诚财保四川分公司的《交通工具意外伤害保险条款》、《人身意外伤害综合险条款》、《人身意外伤害保险附加生活津贴保险条款》，可参照公司网站所登保险条款，为保障其合法权益，请仔细阅读保险责任和保险条款后再进行注册。王家培通过网上注册激活了该保险卡，网上载明的信息为：被保险人王家培，受益人为法定，保险起期为2010年3月18日，保险止期为2011年3月18日。《永诚卡B款人身意外伤害综合保险说明》载明：因下列任何情形之一，造成被保险人死亡、残疾、住院、支付医疗费用的，保险公司不负给付保险金责任，若导致被保险人死亡，保险公司对该被保险人保险责任终止，其中包括发生中暑、高原反应、潜水病、猝死；意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病（本合同所指的疾病包括非病理性猝死）的使身体受到伤害的客观事件；被保险人或受益人填写理赔申请书，并凭本保险单及下列证明和资料给付保险金，其中包括须公安部门或保险公司认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书，被保险人户籍注销证明和火化证明。2010年8月9日晚6时许，王家培因突然昏倒约15分钟，报120急救，大邑县骨科医院120到达现场进行抢救无效，于当日晚7时死亡。大邑县骨科医院出具的《死亡医学证明书》载明：王家培的死因为心脏猝死。王家培于2010年8月10日被火化。同日，永诚财保四川分公司向王家培的家属高卡送达一份《告知函》，内容为：根据被保险人拥有的永诚卡B款人身意外保险的合同约定，必须在保险期间的意外伤害事故才能获得保险金，而非保险期间内或非意外伤害致身故则不获给付保险金，鉴于目前情况，欲证实被保险人身故系保险期间内由于意外伤害原因造成，唯有进行尸体检查（解剖）才能证实，现书面告知在遗体火化前仍有通过解剖证实意外伤害原因致身故的机会，如果放弃了这个机会，将可能因无法提供意外伤害致身故的证据，而面临本公司拒绝给付保险金的结果。此后王家培家属向永诚财保四川分公司索赔未果，遂向原审法院起诉。原审法院另查明，王祥珍与王家培系夫妻关系，生育一女王丹。杨致秀系王家培的母亲，王家培的父亲已死亡。原审法院认定上述事实采信的证据有王祥珍、杨致秀、王丹的身份证复印件、证明、永诚卡B款保险卡、人身意外伤害综合保险条款、死亡医学证明书、火化证、告知函等。原审法院认为，王家培在永诚财保四川分公司处购买《永诚卡B款保险卡》，与永诚财保四川分公司之间构成保险合同关系，该保险合同合法有效。本案争议的焦点在于：王家培的猝死是否属于保险合同约定的“意外伤害”，永诚财保四川分公司是否履行了保险条款中有关猝死免责的明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，本案中如何理解“意外伤害”范围，不能凭保险公司对保险条款“意外伤害”的解释为依据，应从合同条文规定和保护广大投保人利益出发。通常认为，猝死是指貌似健康的人，由于身体内潜在的疾病或重要器官发生急性功能障碍，导致意外的、突然的、非暴力性死亡。造成猝死可以有某些诱因，如精神过度紧张、暴饮暴食、轻微外伤、冷热刺激、过度疲劳等，也可以无明显诱因，由此可见，猝死包括非疾病的意外死亡，不能将猝死等同于疾病死亡。根据保险合同约定，被保险人死亡时，其受益人索赔时，应当提供公安部门或保险公司认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书。本案中受益人王祥珍、杨致秀、王丹提供了医院出具的王家培系猝死的有效证明，符合保险合同的约定，且保险合同亦未约定保险人对被保险人的死亡原因有异议时，必须通过尸检进行查明。受益人拒绝保险公司的尸检要求符合中国传统观念，受益人在有明确的死亡证明情况下拒绝尸检，是生者对死者的正常感情流露和对死者的尸体尊重，符合中国的传统观念及人之常情。永诚财保四川分公司未举证证明王家培的猝死系疾病死亡，故永诚财保四川分公司关于死者家属不同意尸检、被保险人死亡原因不明的拒赔理由不能成立。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，虽然永诚财保四川分公司出具的《永诚卡B款保险卡》上的注意事项中告知了投保人在仔细阅读保险责任和保险条款后再进行注册，在网上进行注册激活时也先告知了保险条款，但永诚财保四川分公司在保险卡上并未作出足以引起投保人注意的提示，也未对有关免责条款的内容、法律后果以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，永诚财保四川分公司未举证证明履行了该条款中有关猝死保险人责任免除的明确说明义务，故该条款中有关责任免除的约定，对投保人不产生效力。综上，永诚财保四川分公司关于拒赔的理由不能成立。王祥珍、杨致秀、王丹作为被保险人王家培的法定继承人，即是保险合同的受益人，其依据保险条款的约定向永诚财保四川分公司申请给付保险金，符合保险合同的约定。故原审法院对王祥珍、杨致秀、王丹主张的人身意外伤害保险金10万元予以支持。综上，原审法院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十三条第一款、第十四条、第十七条、第三十条、第四十二条第一款第一项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：永诚财保四川分公司在判决发生法律效力之日起十日内支付王祥珍、杨致秀、王丹人身意外伤害保险金10万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费2300元，减半收取1150元，由永诚财保四川分公司负担。宣判后，原审被告永诚财保四川分公司不服，向本院提起上诉，请求撤销原判，改判驳回被上诉人王祥珍、杨致秀、王丹的全部诉讼请求；一、二审案件受理费由被上诉人王祥珍、杨致秀、王丹负担。其主要上诉理由为：一、一审法院采用了报纸上对猝死的定义，该定义系基于通常理解，不具有科学性，不应采信。根据医学和法医学的解释，猝死均是由内在疾病所引起。鉴于实践中有人将猝死划分为病理性猝死和非病理性猝死，为避免纠纷，上诉人永诚财保四川分公司在保险合同中对意外伤害释义时，明确指出意外伤害不包括非病理性猝死。二、意外伤害应同时符合外来的、突发的、非本意的、非疾病的四大特征，本案中，被保险人王家培系心脏猝死，是由内在原因引起的疾病死亡，不属于保险责任范围。三、一审法院分配举证责任错误。本案不存在举证责任倒置的情形，上诉人王祥珍、杨致秀、王丹应举证证明被保险人王家培系意外伤害死亡，否则应承担举证不能的不利后果。仅凭被上诉人王祥珍、杨致秀、王丹提供的《死亡医学证明书》并不足以确定被保险人王家培的死亡属于合同约定的意外伤害，尸检是实践中确定死因唯一行之有效的方法，上诉人永诚财保四川分公司在被保险人王家培火化前向被上诉人王祥珍、杨致秀、王丹送达了书面《告知函》，告知其查明死因的方法和途径以及放弃尸检的后果。被上诉人王祥珍、杨致秀、王丹在明知放弃尸检的后果的情况下，坚持将尸体火化，导致无法查清被保险人王家培的准确死亡原因，应当承担举证不能的不利后果。四、一审法院适用法律错误。案涉保险合同对意外伤害有明确的定义，根本不存在两种以上的通常理解，因此无需适用“有利于被保险人解释”的原则，一审法院仅从保护投保人利益的角度解释合同内容，有失公允。被上诉人王祥珍、杨致秀、王丹共同答辩称，一、猝死是一种状态或临床表现，而非死亡原因。导致猝死的原因，可能是疾病，也可能是非疾病。二、心脏猝死不属于案涉保险合同的免责范围。心脏猝死是指心脏突然停止跳动，并非对死亡原因的说明。三、上诉人永诚财保四川分公司将猝死列入免责条款，在死亡原因不明的情况下，无疑是将非疾病导致的猝死拒赔，违背意外险的本来意义。四、上诉人永诚财保四川分公司未提供被保险人王家培死于疾病的证据，应承担举证不能的不利后果。被上诉人王祥珍、杨致秀、王丹理赔时，上诉人永诚财保四川分公司并未告知需进行尸检，且在被保险人尸体火化后，其才派员送达告知函，在死亡原因不明的情况下，被上诉人王祥珍、杨致秀、王丹并无过错。保险合同并未约定在死亡原因不明的情况下需进行尸检，在被保险人王家培生前无疾病征兆的情况下进行尸检只会加深被上诉人王祥珍、杨致秀、王丹的痛苦，其有权拒绝尸检。五、一审法院适用法律正确。猝死免赔条款属于格式条款和单方面减轻责任条款，故属于无效条款。在被保险人王家培死因不明的情况下，当存在两种以上的理解时，应作出对提供格式条款方不利的解释。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。二审经审理查明，被保险人王家培于2010年8月9日早上7时死亡。双方当事人对《告知函》的送达时间各执一词，上诉人永诚财保四川分公司认为《告知函》系被保险人王家培火化之前送达，被上诉人王祥珍、杨致秀、王丹认为《告知函》系被保险人王家培火化之后送达。双方当事人对原审判决查明的其余事实均不持异议，本院予以确认。本院认为，本案争议的焦点问题为，被保险人王家培心脏猝死是否属于案涉意外伤害保险合同的保险责任范围，上诉人永诚财保四川分公司是否应向被上诉人王祥珍、杨致秀、王丹给付保险金10万元。首先，保险合同第四部分“释义”第2条约定，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病（本合同所指的疾病包括非病理性猝死）的使身体受到伤害的客观事件。从该释义可知，疾病包括非病理性猝死，即无论病理性猝死还是非病理性猝死，均不符合意外伤害的“非疾病”特征，故猝死非意外伤害，不属于保险责任范围。同时，保险合同第二部分“责任免除”约定，因下列任何情形之一，造成被保险人死亡、残疾、住院、支付医疗费用的，本公司不负给付保险金责任：6、……被保险人发生中暑、高原反应、潜水病、猝死……。该约定将猝死列为免责事由，从法理上讲，应理解为猝死系意外伤害，属于保险责任范围，但依据合同双方关于责任免除的特别约定，保险人不承担保险责任。因此，就保险合同本身而言，对猝死是属于意外伤害还是非意外伤害，是属于可保的意外伤害还是免责的意外伤害，是属于保险责任范围还是不属于保险责任范围，约定自相矛盾，可以得出两种不同的解释。保险合同是保险人拟定的格式条款，当双方对合同条款有争议且按照通常理解存在两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，被上诉人永诚财保四川分公司以猝死不属于保险责任范围为由拒付保险金，本院不予支持。原审法院根据查明的事实，依据“有利于被保险人和受益人”的解释原则，认定猝死属于保险责任范围并无不当。其次，被保险人王家培死亡后，被上诉人王祥珍、杨致秀、王丹及时履行了通知义务，且已经按照保险合同的约定提供了被保险人和受益人的身份证明、医疗机构出具的死亡医学证明书、火化证等，完成了《中华人民共和国保险法》规定的向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的证明和资料的义务。上诉人永诚财保四川分公司陈述，其接到报案后向被上诉人王祥珍、杨致秀、王丹口头提出了尸检要求，但并未提供相关证据予以证明，亦无证据证明其系在被保险人王家培火化之前送达《告知函》，告知不予尸检的法律后果。保险合同亦并未约定在被保险人死亡原因不明的情况下，必须通过尸检查明死亡原因，否则保险公司有权拒赔。被上诉人王祥珍、杨致秀、王丹作为普通公众，非保险专业人员，在能够提交保险合同约定的理赔材料的前提下，将被保险人王家培的尸体火化，符合中国传统习俗，在最终不能排除被保险人王家培系因意外伤害导致心脏猝死的情况下，上诉人永诚财保四川分公司仅以被上诉人王祥珍、杨致秀、王丹放弃尸检、被保险人死亡原因不明为由拒绝给付保险金，缺乏合同依据和事实依据，本院不予支持，原审法院分配举证责任亦并无不当。综上，除对被保险人王家培的死亡时间认定有误外，原判决认定事实基本清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案一审案件受理费的负担方式不变，二审案件受理费2300元，由上诉人永诚财保四川分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 陈 兵代理审判员 熊 颢代理审判员 郝 亮二〇一二年五月十一日书 记 员 戈金梁 来自