（2012）碑民三初字第00347号
裁判日期: 2012-04-16
公开日期: 2014-12-16
案件名称
王军财与太平人寿保险有限公司陕西分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
西安市碑林区人民法院
所属地区
西安市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王军财,太平人寿保险有限公司陕西分公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第八条第一款，第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款
全文
西安市碑林区人民法院民 事 判 决 书（2012）碑民三初字第00347号原告：王军财。被告：太平人寿保险有限公司陕西分公司，住所地：西安市碑林区南广济街133号金泰丰国际商务大厦3、4、12层。代表人：董义堂。委托代理人：马大川，陕西德伦律师事务所律师。委托代理人：熊国强，陕西德伦律师事务所律师。原告王军财与被告太平人寿保险有限公司陕西分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2012年2月13日立案受理，依法由审判员杨建刚适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王军财及被告太平人寿保险有限公司陕西分公司的委托代理人马大川到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王军财诉称：其于2010年6月30日，在被告处投保意外伤害保险一份，其中综合意外险100000元，意外医疗险10000元，支付保费320.5元。2010年8月17日12时30分左右，其在延安市东关小学门口遭到三名歹徒抢劫，致两耳出血、左眼受伤。在案发后及时报警，被送往医院后又向被告报案。经住院治疗花费3711.1元。在出院后，中国平安养老公司先行赔付1898元，被告只给赔付599.62元，被告按照保险金补偿原则进行赔偿无法律依据。现请求判令被告给付其医疗保险金3171.48元，由被告承担诉讼费。被告太平人寿保险有限公司陕西分公司辩称：医疗保险具有财产保险的特点，理赔时适用补偿原则，费用补偿型保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。保险合同条款明确约定医疗保险采取补偿原则，被告在原告签订合同前就合同条款和注意事项向被告做了明确说明，并向原告送达了《人身保险投保提示书》，该提示书第八条专门就补偿原则对原告进行了必要的提示，履行了明确说明的义务，原告在通过其他途径得到赔付的情况下，被告的保险给付义务应予免除。中国保监会在《关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》中表明充分尊重保险公司和投保人的意思自治，双方可以通过在合同中约定免责条款来避免保险合同对医疗费用的重复给付。原、被告签订保险合同时，被告向原告明示不能购买多份保险，原告隐瞒了购买多份保险的事实。故不同意原告的诉讼请求。故不同意原告的诉讼请求。经审理查明：原告于2010年6月30日向被告投保太平综合意外伤害保险100000元和太平附加意外医疗保险10000元，保险期限一年，并向被告支付保险费，确定投保人和被保险人为原告，保险人为被告。原告于2010年8月17日中午12时30分左右在延安市东关小学门口遭到歹徒抢劫，被打伤，原告向110报警并向被告报案。原告被送往延安市人民医院住院13天，经诊断为：左耳外伤，右耳慢性中耳炎，支付医疗费3711.1元。原告出院后，被告于2010年10月19日向原告作出理赔结果通知书，决定向原告赔付意外医疗费用599.62元。原、被告提供的太平人寿保险公司《太平附加意外伤害医疗保险2009条款》第四条保险责任规定：在本附加合同保险期间内且本附加合同有效，如果被保险人因遭受意外伤害事故，且自事故发生之日起180天内经医院进行必要治疗，被告按已支出的、必须且合理的实际医药费用给付意外伤害医药费保险金；如果被保险人在申请该次意外伤害医药保险金之前已经通过社会医疗保险取得对该次意外伤害医药费的补偿，被告对该次意外伤害医药费的已支出的必须合理的实际费用扣除被保险人取得补偿后的剩余部分按百分之百进行给付；如果被保险人在申请该次意外伤害医药费保险金之前没有通过社会保险取得针对此次意外伤害医药费的补偿，被告对该次意外伤害医药费的已支出的、必须且合理的实际费用按百分之八十进行给付。第六条补偿性原则对保险责任的限制规定：如果被保险人按政府的规定取得补偿，或从任何医疗保险、单位、个人给付取得补偿，被告仅对实际住院费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分按第四条叙述方式承担给付责任。原告除与被告签订附加意外伤害医疗保险合同外，还与平安养老股份有限公司陕西分公司等多家保险公司签订含有意外伤害医疗保险的合同。原告在陕西省延安市宝塔区人民法院起诉要求平安养老股份有限公司陕西分公司和泰康人寿保险股份有限公司延安中心支公司对其进行赔偿。宝塔区人民法院于2011年6月14日以（2011）宝民初字第00575号民事判决书判决由平安养老股份有限公司陕西分公司赔偿原告3879.68元，以（2011）宝民初字第00074号民事判决书判决由泰康人寿保险股份有限公司延安中心支公司赔偿原告3252.48元。判决后，原告与两个保险公司均提出上诉。陕西省延安市中级人民法院于2011年11月22日以（2011）延中民终字第00572号民事判决书判决平安养老股份有限公司陕西分公司向原告赔偿3626元，以（2011）延中民终字第00571号民事判决书判决维持原判。原告在判决生效后，已收到平安养老股份有限公司陕西分公司支付的赔偿款3626元、泰康人寿保险股份有限公司延安中心支公司支付的赔偿款3252.48元和本案被告太平人寿保险有限公司陕西分公司的赔偿款599.62元。以上事实有，原、被告陈述，原告提供的保险单、太平附加意外伤害医疗保险2009条款、理赔决定通知书、理赔结果通知书、陕西省延安市宝塔区人民法院和陕西省延安市中级人民法院判决书，被告提供的人寿保险投保单、人身投保提示书、送达通知书、太平附加意外伤害医疗保险2009条款、保险合同。本院认为：依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更合同。依法成立的合同，受法律保护。原、被告签订的保险合同系双方当事人真实意思的表示，内容不违反法律的规定，应为有效合同。被告在与原告签订保险合同同时向原告提交了保险单、人身保险投保提示书、太平附加意外伤害医疗保险2009条款，2009条款首页特别提示中注明原告与被告签订的保险合同约定原告购买被告的保险产品适用补偿原则，并且在条款中对补偿原则的适用方法作了具体的规定。原告因意外伤害将其治疗所产生的医药费在其他的保险公司进行了赔偿，被告根据双方合同约定，对原告已获赔偿和不属于医疗保险范围的医疗费扣除后，对剩余部分给原告予以赔偿，符合双方保险合同约定和法律规定。现原告要求被告赔偿其医疗保险金3171.48元，理由不能成立。被告辩称的理由成立，依法应予采信。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，判决如下：驳回原告王军财要求被告太平人寿保险有限公司陕西分公司给付其医疗保险金3171.48元的诉讼请求。诉讼费50元，减半收取25元，由原告王军财负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。审判员 杨建刚二〇一二年四月十六日书记员 马 妮 搜索“”